摘要

背景

在德国每年约有3000例新发Barrett腺癌。基于该病的流行病学、诊断和治疗的新进展，给出更新版临床建议。

方法

本篇综述证据的来源包括当前的观点，荟萃分析和临床指南。

结果

每年从Barrett食管进展到癌的风险在0.10%～0.15%。病情进展的危险因素包括：男性，年龄＞50岁，肥胖，反流症状的持续时间和频率，吸烟，Barrett食管的长度，是否存在上皮内瘤变。局限于食管黏膜的高分化癌可以内镜下切除且治愈率在90％以上。对于更高级但仅局限于局部的肿瘤，手术切除是首选的治疗方法。CT3/4期的病变，可以用新辅助化疗或放、化疗联合治疗提高预后。转移性Barrett腺癌可以通过内镜、化疗、放疗和姑息方法治疗。

结论

早期癌肿往往可以通过内镜下切除治愈，局部晚期癌肿需要综合治疗。目前的研究重点是防止Barrett食管的发展，内镜技术的应用范围和对晚期疾病综合治疗方案的优化。

在西方国家Barrett腺癌是增长最快的癌症之一（平均增长率为每年3.5%～8.1%）。尽管如此，在德国每年约3000例新发病例，相对于其他癌症仍较少见。Barrett腺癌是从Barrett食管（与胃食管反流病相关的食管黏膜化生）发展而来。这意味着胃食管反流病，一种每五个人中就有一个人发病的常见疾病，有很大可能发展成一种威胁生命的疾

病。然而Barrett化生是局限于黏膜的改变，虽然与癌症风险增加有关，但很容易进行监控和内镜下切除。这意味着有可能通过早期识别或减缓肿瘤进展来改善本病5年生存率低于20%的不良预后。来自荷兰的数据——5年生存率从17%增长至74%，证实了这种假设。这篇医学再教育（CME）文章对10年内PubMed文献进行了研究，并将目前的指南和评论也考虑在内。

学习目标

学习本文后，读者应该

● 熟悉Barrett腺癌的流行病学、病理学改变及危险因素；

● 了解各种诊断方法的作用，并知道如何正确使用；

● 了解基础阶段的主要治疗原则。

定义

Barrett腺癌专指在Barrett食管的原位发展而来的食管腺癌。2006年的国际共识将Barrett食管定义为在内镜下证实的柱状上皮化生既可诊断Barrett食管。在组织学的基础上，加上一条是否是胃化生（gastric metaplasia，GM）或专门肠化生（specialized intestinal metaplasia，SIM）。有较高比例（29%）的胃上皮化生患者在疾病发展过程中都伴有肠上皮化生。目前德国指南仍然需要专门的肠上皮化生证据来诊断Barrett食管。有胃上皮化生的患者1年后要进行随访。在外科文献中，Barrett腺癌相当于食管胃交界处的1型腺癌。

流行病学

在过去的50年里西方国家的Barrett腺癌发病率一直在不断增高，在许多国家已超过食管鳞状细胞癌的发病率。但在英国和荷兰却保持一定的水平不变，这些数据表明无需过于担心Barrett腺癌发病率的快速增长。男性患者Barrett食管发展成食管癌的终生风险为0.9%，女性为0.3%。

与之相比Barrett食管则更常见。基于人口基数的内镜调查显示在西方国家至少有1%～2%的成人患有Barrett食管。长段Barrett食管（化生段纵向范围＞3cm）的患病率为1%，短节段Barrett食管（1～3cm）的患病率为8%，而超短段Barrett食管（＜1cm）的患病率为15%。Barrett食管发病率高，但总体0.10%～0.15%的癌发展率低于先前假设的，而Barrett食管患者很少死于Barrett腺癌。

病因和发病机制

胃食管反流病是Barrett食管及其相关癌症的一个重要危险因素。这意味着，所有促进反流性疾病发生的因素（如超重）都是Barrett腺癌的发病机制。但至少有40％Barrett腺癌患者没有胃食道反流病的临床症状。通常认为Barrett食管是发展成Barrett腺癌的先决条件，且分为不同的阶段（图1）。一直以来，人们认为胃食管反流病和Barrett食管是单纯的获得性疾病。然而，对于家族和双胞胎的研究已经清楚地表明遗传倾向同样存在，Barrett食管的发病机制至今一直被理解为是一种多因素过程，包括遗传因素、化学触发器和免疫和结构的变化。

危险因素

50岁以上男性、伴有长期频繁反流症状与腹型肥胖，另外吸烟也会增加风险（表1）。

预防和早期识别

理论上避免胃食管反流病的措施也可以避免Barrett腺癌，降低发病风险。而目前尚缺乏证据表明质子泵抑制剂或胃底折叠术治疗胃食管反流病可以减少Barrett腺癌的风险。更新的德国指南建议在第一次活检诊断为非不典型增生性Barrett食管后1年内进行内镜监测。内镜或可用于随访，用于监测患者Barrett食管进展为癌症的风险。危险因素越多的患者有越高的癌变风险。对非不典型增生的Barrett食管不应执行消融。射频消融可用于治疗频繁复发的低级别上皮内瘤变和内镜下不能定位的上皮内瘤变。

诊断

Barrett食管和Barrett腺癌的诊断都要依靠内镜。目前标准检查方法为高分辨食管胃十二指肠镜（图2），而系统的每1～2cm活检仍然是必须的。Barrett食管的诊断可使用高分辨内镜和电子图像处理。若发现可识别的早期肿瘤，应该采取内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD）。

图2 高分辨内镜下Barrett食管图像（乙酸染色后分辨率增强） 对于Barrett腺癌，黏膜下剥除仍被认为是实验性诊断。应用组织学判定肿瘤的侵入深度和分化程度，以及切除后边缘是否为阴性。早癌有多种分类。当前的TNM分期仅有pT1a（黏膜浸润）和pT1b（黏膜下浸润）之间的区别，还有几种将这些早期病变进一步细分的情况。例如，日本研究人员已经提出将黏膜和黏膜下层浸润分为三个亚类。这些系统目前正在进行临床试验（图3）。

图3 早癌TNM分期（2010） 治疗及随访

Barrett腺癌的基本治疗方法包括内镜检查、手术切除、化疗和放疗。为了达到最佳治疗效果，可制订单层或多层个性化治疗方案（表2）。治疗方案取决于疾病的阶段，浸润深度及临床分期也是决定性因素（图4）。内镜下切除后随访3个月，之后2年内每6个月一次，然后每年一次。