非糜烂性反流病或反流性食管炎患者对质子泵抑制剂的部分应答
2016-02-26 13:31 来源： 作者：
翻译 孙 超
点评（陈鑫 天津医科大学总医院消化科）：
校译 陈 鑫 焦国慧
天津医科大学总医院消化科，天津市消化疾病研究所
尽管实际上持续的反流症状并不频繁或者比较轻微，但在某些个体中可以引起严重的不适，可以引起有临床意义的生活质量下降。有持续反流症状的患者与接受PPI治疗后症状完全缓解的患者相比，对疗效的满意度更差，同时具有较低的心理评分。本文探讨烧心症状的患者对PPI治疗的部分应答率，及其对健康相关生活质量的影响。
材料和方法
结果
对PPI 治疗完全应答者的基线平均QOLRAD评分高于部分和无应答者，提示在纳入研究前，那些治疗后第4周症状完全缓解的患者生活质量更佳。而部分应答者第4周的QOLRAD评分显著低于完全应答者，反应尽管接受了PPI治疗，日常生活质量只得到部分改善。对平均QOLRAD评分进行成对比较提示，完全应答者和部分应答者在基线水平和第4周各个方面都存在显著差异，而无应答者相关评分是最低的。
讨论
许多对PPI治疗反应不佳的患者也会表现出反酸症状。最近一项研究分析了两项随机对照临床试验，发现尽管抑酸治疗可以有效地减轻或完全缓解烧心症状，但反酸在NERD患者（16%～25%）中较RE患者（15%～19%）更为常见。在本研究中，66.6%的NERD患者和85.2%的RE患者出现持续的轻～重度反酸症状，而在PPI治疗第4周，仍有21.5%的NERD患者和12.9%的RE患者存在反酸。尽管我们的分析中并没有考虑不同PPI剂量的影响，但治疗无应答的比例仍然很低（≤2.5%）。
确定与PPI治疗部分应答相关的因素有助于GERD患者的诊疗。分析发现NERD患者比RE患者更容易出现对PPI治疗的部分应答。此外，无论是在NERD还是RE队列中，女性患者所占的比例都较总人群升高，提示女性可能对PPI治疗的效果稍差。这一结果也与最近的一项系统回顾一致,该报道显示女性部分/无应答者比例占60%以上的临床研究多于在50%以下的报道。但这篇文章并没有进一步区分NERD或RE，这可能引入一定的混杂因素。因为NERD在女性患者中更常见而且很少由酸反流引起，这也可以解释为何女性患者对PPI的应答率更低。
本研究还提示虽然在RE患者中反流症状的基线水平不会影响PPI治疗的应答率，但在NERD患者中基线反流症状的严重程度与部分应答率正相关。尽管没有统计学意义，RE队列中部分应答者身体质量指数（body mass index，BMI）正常的比例高于超重患者，但这不除外是混杂因素的作用，因为最近的研究发现BMI对PPI治疗效果没有影响。持续的GERD症状可以严重扰乱患者的工作和休闲活动，进而对其日常生活质量造成负面影响。本文也发现，依据QOLRAD量表评分的结果，对PPI治疗部分/无应答者的生活受到了严重影响，因此对这些部分应答患者的强化治疗是非常必要。
综上所述，从四项多中心、随机对照、双盲临床试验所得到的数据结合我们对4周PPI治疗后部分应答的严格定义，发现14%～20%的GERD患者存在部分应答情况，同样无应答的患者也非常少见，而临床实践中由于采用相对宽泛的定义，这一比例可能更高。而PPI治疗的部分/无应答与较差的生活质量相关。
背景和目的
大部分的胃食管反流病（ gastro-oesophageal reflux disease，GERD）患者经质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI）治疗后反流症状完全缓解。但是，在某些患者PPI治疗只能使症状部分缓解。在这些部分应答的患者中，弱酸、弱碱或是其他机制可能在反流症状产生的过程中扮演了更重要的角色。
尽管实际上持续的反流症状并不频繁或者比较轻微，但在某些个体中可以引起严重的不适，可以引起有临床意义的生活质量下降。有持续反流症状的患者与接受PPI治疗后症状完全缓解的患者相比，对疗效的满意度更差，同时具有较低的心理评分。本文探讨烧心症状的患者对PPI治疗的部分应答率，及其对健康相关生活质量的影响。
材料和方法
数据来自于四项多中心、随机对照、双盲临床试验，旨在评估成年非糜烂性反流病（non-erosive reflux disease，NERD）或反流性食管炎（reflux oesophagitis，RE）患者使用PPI的治疗效果。比较了服用埃索美拉唑40 mg/d或20 mg/d与奥美拉唑20mg/d，或埃索美拉唑40 mg/d与泮托拉唑40 mg/d的疗效。本研究纳入了1周内烧心症状≥4 d的患者，部分应答定义为治疗最后一周烧心症状≥3 d以及治疗4周后烧心症状发作频率较基线水平减少。在纳入非糜烂性反流病患者的3项研究中，使用QOLRAD量表评估了研究基线和治疗第4周时反流症状对患者日常生活能力的影响。纳入R E 的研究没有收集QOLRAD数据。
结果
本研究共纳入2645例NERD患者，其中女性患者占54.4%，平均年龄48.8岁；3151例RE患者，其中女性患者占37.1%，平均年龄50.6岁。研究开始时大部分患者都报告有5～7天的烧心症状（NERD组：82.2%，RE组： 8 6 . 8 %）。治疗4周后部分应答发生在19.9%NERD患者和14.0%RE患者。如果将部分应答定义为烧心症状≥2 d，则这一比例将分别上升到26.2%和19.3%；如果定义为中度或重度发作的烧心症状≥3 d，则这一比例会分别下降到6.4%和5.3%。对于治疗的无应答情况非常少见（NERD组：2.4%，RE组：1.4%）。
对PPI 治疗完全应答者的基线平均QOLRAD评分高于部分和无应答者，提示在纳入研究前，那些治疗后第4周症状完全缓解的患者生活质量更佳。而部分应答者第4周的QOLRAD评分显著低于完全应答者，反应尽管接受了PPI治疗，日常生活质量只得到部分改善。对平均QOLRAD评分进行成对比较提示，完全应答者和部分应答者在基线水平和第4周各个方面都存在显著差异，而无应答者相关评分是最低的。
讨论
本后续分析的数据来自于四项具有相似设计的多中心、随机对照、双盲临床试验，根据我们的定义，发现14%～20%的GERD患者对PPI治疗部分应答。此外，虽然症状的基线水平在RE患者中较重，但治疗无应答却在NERD患者中较RE患者更常见。另一项临床研究也发现NERD患者对PPI治疗的应答率低于糜烂性疾病患者。这说明胃酸在一部分NERD患者起到很小甚至不发挥作用。NERD患者酸反流事件少于RE患者，而弱酸或弱碱反流对部分应答者
症状的产生起到更重要作用，还有部分患者对弱酸反流物的敏感性增强。此外，另一种可能部分患者中存在误诊，如将发病机制与反流无关的功能性烧心的患者诊断为NERD，也会造成PPI治疗的无应答，进而使部分/无应答的患者比例增高。
许多对PPI治疗反应不佳的患者也会表现出反酸症状。最近一项研究分析了两项随机对照临床试验，发现尽管抑酸治疗可以有效地减轻或完全缓解烧心症状，但反酸在NERD患者（16%～25%）中较RE患者（15%～19%）更为常见。在本研究中，66.6%的NERD患者和85.2%的RE患者出现持续的轻～重度反酸症状，而在PPI治疗第4周，仍有21.5%的NERD患者和12.9%的RE患者存在反酸。尽管我们的分析中并没有考虑不同PPI剂量的影响，但治疗无应答的比例仍然很低（≤2.5%）。
确定与PPI治疗部分应答相关的因素有助于GERD患者的诊疗。分析发现NERD患者比RE患者更容易出现对PPI治疗的部分应答。此外，无论是在NERD还是RE队列中，女性患者所占的比例都较总人群升高，提示女性可能对PPI治疗的效果稍差。这一结果也与最近的一项系统回顾一致,该报道显示女性部分/无应答者比例占60%以上的临床研究多于在50%以下的报道。但这篇文章并没有进一步区分NERD或RE，这可能引入一定的混杂因素。因为NERD在女性患者中更常见而且很少由酸反流引起，这也可以解释为何女性患者对PPI的应答率更低。
本研究还提示虽然在RE患者中反流症状的基线水平不会影响PPI治疗的应答率，但在NERD患者中基线反流症状的严重程度与部分应答率正相关。尽管没有统计学意义，RE队列中部分应答者身体质量指数（body mass index，BMI）正常的比例高于超重患者，但这不除外是混杂因素的作用，因为最近的研究发现BMI对PPI治疗效果没有影响。持续的GERD症状可以严重扰乱患者的工作和休闲活动，进而对其日常生活质量造成负面影响。本文也发现，依据QOLRAD量表评分的结果，对PPI治疗部分/无应答者的生活受到了严重影响，因此对这些部分应答患者的强化治疗是非常必要。
综上所述，从四项多中心、随机对照、双盲临床试验所得到的数据结合我们对4周PPI治疗后部分应答的严格定义，发现14%～20%的GERD患者存在部分应答情况，同样无应答的患者也非常少见，而临床实践中由于采用相对宽泛的定义，这一比例可能更高。而PPI治疗的部分/无应答与较差的生活质量相关。
点评（陈鑫 天津医科大学总医院消化科）：
临床中常有部分NERD和RE患者对PPI治疗效果不佳。本文对于这些PPI治疗部分/无应答者进行了分析，认为NERD患者和女性更容易出现PPI治疗部分/无应答。非酸反流或者功能性烧心可能是导致PPI治疗部分/无应答的重要原因。并且PPI治疗部分/无应答者具有较差的生活质量，应进行强化治疗或者重新诊断。
友情链接