校译 吕宾

浙江中医药大学附属第一医院消化科

来源 Lancet 2013; 381: 1933-42.

前 言
 

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）被定义为反流引起不适症状和/或食管黏膜的损伤。食管黏膜的病变并不是诊断胃食管反流病的必要条件。

烧心和反流是GERD两个典型的临床症状。其中，夜间反流与严重食管炎和肠化（Barrett食管）有关，并且可以引起睡眠障碍。

GERD除了食管本身症状之外，还可以有食管外表现，如声音嘶哑、咳嗽及哮喘，但这些症状与反流事件之间是否有必然联系尚未确认。此外，GERD与咽炎、鼻窦炎、肺纤维化、反复发作的中耳炎及睡眠呼吸暂停的关系尚不明确。

其病理生理包括：胃食管连接处功能异常、食管体部动力障碍、胃排空延迟、胃内压增强、酸袋、食管高敏感等。

诊 断

内镜诊断：

治 疗

生活和饮食习惯的调整

各类指南共识认为生活习惯及包括饮食的调整是治疗GERD的第一步。然而，饮食调整的有效性尚不明确，所以，目前推荐GERD患者采用正常健康饮食，避免摄入能引发反流症状食物。

戒烟与反流的相关性尚未明确。减重至少在超重或肥胖人群中有效。抬高床头只对夜间反流患者有效。一个小样本随机对照研究发现，经训练后由患者胸式呼吸转为腹式呼吸有利于GERD症状的缓解。

抑酸剂

抑酸剂并不起治愈作用，一旦停用，症状就会复发。一周症状发作少于1次，可以采取按需服用抑酸药。非糜烂性反流病（NERD）或者有中度反流性食管炎的患者可以选用标准剂量H2受体拮抗剂。

中重度GERD患者或者严重糜烂性食管炎的患者需要一线选用PPI类药物。多项研究显示，不同PPI制剂之间的疗效并无差异。对标准剂量PPI治疗无效的患者可增加至双倍剂量单次或者一天分两次服用。夜间酸反流的患者可加用H2受体拮抗剂，但仅短期有效。

PPI治疗相对比较安全，但是长期服用PPI的副作用值得重视。目前研究认为抗血小板聚集药物与PPI相互作用临床并无意义。在需要长期PPI治疗的患者中，是否需要根除Hp尚未形成统一意见。

其他药物治疗

促动力药物理论上可用于治疗GERD。但是目前可选用药物较缺乏，新的促动力药尚在临床试验中。γ-氨基丁酸（GABA）B受体激动剂巴氯芬可以减少TLESR发生次数及反流事件，但由于其中枢副反应，临床应用受到限制。新的TLESR抑制剂由于副反应的存在及疗效的不确定，临床研究结果令人失望。

降低食管高敏感的治疗可能对低酸暴露及黏膜正常GERD患者的诊治有利，研究显示三环类抗抑郁药及色氨酸再摄取抑制剂可以降低食管高敏感，但是目前临床应用依据不足。

手术

胃底折叠术是手术治疗胃食管反流病的金标准。

欧洲一项为期5年的研究比较埃索美拉唑维持治疗和胃底折叠术疗效，结果提示两组间的症状缓解率无明显差异。但是，5年内，PPI组酸反流症状发生率更高，而手术治疗组吞咽困难、腹胀、胃肠胀气等症状更为常见。

近年来，有关Nissen术和Toupet（270°）胃底折叠术疗效比较的研究显示：二者在减少食管酸暴露和减轻反流症状方面有着相似的疗效，但Toupet术吞咽困难的发生率更低。胃底折叠术对非酸反流患者也有效。

并发症

消化道狭窄

消化道狭窄是部分糜烂性食管炎愈合后的结果。患者可表现典型GERD症状，也可以出现吞咽困难和食物嵌塞。治疗方式的选择通常包括抑酸（每天使用PPI）和扩张治疗。其中，难治性的狭窄可能需要激素类药物局部注射或内镜下支架置入。

Barrett食管

Barrett食管是GERD的并发症，具有潜在癌变风险。英国胃肠病学会与美国胃肠病学会在诊治指南上存在的差异，但两国指南均指出随访的必要性。其在相应的随访方案中存在一些细小的差异。

结 论

GERD定义宽泛，包括反流性食管炎、Barrett食管、非糜烂性胃食管反流病。PPI是主要治疗方式，PPI治疗无效需要考虑诊断有误或者患者依从性问题，对于前者， pH阻抗联合检测非常有必要。

点 评

吕宾 浙江中医药大学附属第一医院消化科：

胃食管反流病是临床常见病，随着检测和诊断技术的不断进步，其发病机制逐步阐明，现今认识到其表现形式多样，尽管抑酸治疗是各种类型胃食管反流病治疗的基石，但治疗反应仍有差异，因此在诊断和治疗方面依然面临许多难题。作者对胃食管反流性的发病机制、诊断、治疗和并发症处理等做了全面的综述，特别绘制了针对反流症状的处理流程图，对于读者全面掌握胃食管反流性的进展大有裨益。