南昌大学第一附属医院消化内科 吕农华

近年来， 随着幽门螺杆菌（Hp）对甲硝唑、克拉霉素耐药率的不断上升，全球多数地区标准三联疗法根除率已远低于80%。我国标准三联疗法Hp根除率亦逐年下降。据文献回顾分析，2004年以前，我国标准三联疗法根除率为88.5%；2005—2009年，标准三联疗法根除率下降至77.66%；而2010年后，标准三联疗法根除率仅为71.13%。

Hp抗生素耐药是导致根除失败的主要原因，而临床根除适应证掌握不严及治疗方案不规范是Hp产生耐药的重要原因。我国Hp学组从1999至今共组织制定了4次全国Hp感染诊治共识，最新的第四次共识已于2012年9月份发布，迄今已在全国各类会议宣讲100余次。新共识进一步明确了Hp根除的适应证，调整了根除方案的组成，推荐了根除率较高的铋剂四联方案作为根除Hp首选方案，疗程延长至10 d或14 d。然而，据最近的一次全国问卷调查显示，广大基层医院医师Hp诊疗仍有待进一步规范，多数基层医师仍采用根除率较低的三联疗法作为首选方案，共识普及率亟待提高。那么，如何提高Hp感染根除率呢？

1.重视铋剂在Hp根除方案中的作用。2007年我国的一项研究表明，标准三联疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林）联合铋剂可使根除率从75%提升至85.7%。还有研究表明，联合铋剂可有效克服左氧氟沙星耐药。此外，有meta分析表明，铋剂用于短期根除Hp治疗，其安全性高、依从性好。

2.首选耐药率低的抗生素。早在Hp发现前，即有报道呋喃唑酮用于胃溃疡的治疗。1999年，海南共识即推荐用呋喃唑酮替代耐药率较高的甲硝唑。2012年，井冈山共识推荐使用含呋喃唑酮的初始及补救四联方案。此外，呋喃唑酮用于补救治疗疗效也较为理想。近年来，随着Hp耐药率逐年升高，含四环素Hp根除方案再次受到重视。

3.CYP2C19基因多态性对Hp根除的影响。目前认为，CYP2C19 存在纯合子强代谢（HomEM）、杂合子强代谢（HetEM）和弱代谢（PM）三种基因多态性，胃内pH值对抗生素敏感性及Hp根除率有一定的影响，临床实践中应选择受CYP2C19多态性影响较小的PPI。

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4.益生菌辅助治疗方案近年也逐渐受到重视。日本有研究表明，标准三联方案联合益生菌治疗，可显著提高根除率。然而，不同种类益生菌、服药方式及疗程的差异对治疗结果会产生一定的影响，是今后研究中需要注意的问题。