清醒麻醉下经皮内镜脓肿切除术可有效治疗胰腺脓肿

来源:丁香园  作者:
急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)可分为间质水肿型及坏死型,其中后者可引起诸多并发症,并存在一定的死亡率,与死亡率相关的因素包括脏器衰竭及胰腺脓肿(infected pancreatic necrosis,IPN)。

 

AP 早期患者主要死于脏器衰竭,称之为重型胰腺炎或爆发性胰腺炎,晚期死亡的主要病因是继发于 IPN 的脓毒血症。手术治疗是 IPN 的标准方法,但开放手术存在一定的并发症及死亡率,因此手术机会建议在 AP 病程的第 3-4 周,但此时感染性脓肿易转化成包裹性坏死(Wall-off necrosis,WOF)。

 

研究表明传统治疗方法如经皮导管引流术(percutaneous catheter drainage,PCD)可有效治疗 IPN,失败时可选择脓肿切除术,创伤小的治疗措施如腹腔镜下、内镜下脓肿切除术及后腹膜清除术,可减少开放手术相关的并发症,且均被证明有效。上述大部分措施需在全身麻醉下进行。

 

印度新德里医学科学院消化内科的 Pramod Kumar Garg 等学者发现,IPN 患者在清醒麻醉下即可行经皮肤内镜下脓肿切除术(percutaneous endoscopic necrosectomy,PEN),相关结果发表在 2014 年 10 月份的 GIE 杂志上。

 

该研究为一观察性、横断性研究,研究对象包括 2012 年 10 月至 2013 年 7 月因坏死型胰腺炎就诊的患者,当患者持续发热有脓毒血症表现且临床表现逐渐恶化时需警惕 IPN,若胰腺坏死组织或液体革兰氏染色发现细菌或细菌培养可见致病菌时可确诊为 IPN。

 

患者被确诊为 IPN 后,首先采取内科保守治疗方法,包括联合抗感染、脏器支持、营养支持,必要时可采取引流措施。当 IPN 转成 WOF 时,可采取经皮引流,大致过程如下:CT 引导下放置单根或多根 12F 猪尾巴导管,在之后的 1-2 周内将引流导管型号扩大至 16-18F。每天用 50-100ml 生理盐水冲洗 3-4 次,以保证引流通畅。如果患者一般情况改善,提示上述治疗有效,继续抗感染治疗达 4 周;如果无效则考虑行脓肿切除术。

 

在联合应用咪达唑仑、丙泊酚及芬太尼清醒麻醉下对患者施行 PEN,过程如下:应用利多卡因麻醉穿刺局部,拔除引流管后,选取原放置引流管的位置为进口处,外径 4.9/5.5mm 的超细内镜进入囊腔,以评估其大小、内容物等。将液性内容物吸出,生理盐水冲洗囊腔,有时先用双氧水或碘酒冲洗囊腔然后用生理盐水冲洗。然后将 16-18F 的导管插入囊腔,2-3 天后用球囊将进口扩至 10-12mm,用标准内镜、勒除器、网篮施行脓肿切除术。最后冲洗(方法如前)之后留置 28mm 导管。

 

每 2-3 天重复上述步骤直至脓毒血症控制、患者症状减轻。当引流液减至 50ml/d 时拔除引流管。期间根据引流液的药敏结果调整抗生素。如患者脓毒血症症状迟迟不能缓解,则转为开腹手术。

 

该研究的主要观察指标为脓毒血症控制及感染性内容物的清除,次要观察指标为转为外科手术的机率及 PEN 的并发症。

 

研究期间,共 165 名患者因 AP 就诊,103 名诊断为坏死型胰腺炎。其中 53 名患者入院时即存在急性坏死物积聚(acute necrotic collection,ANC),45 名存在 WON。53 名 ANC 患者中,10 名患者在入院期间进展为 WON,剩余 40 名患者中 7 名保守治疗有效,33 名发展为 IPN(11 名保守治疗好转,2 名患者行 PCD 后好转,8 名患者因 PCD 治疗无效而行 PEN)。

 

58 名 WON 患者,17 名为无菌性 WON,其中 9 例保守治疗好转,6 名行经口内镜下引流术及脓肿切除术并好转,1 名行腹腔镜下胰空肠吻合术,1 名患者死亡;41 名感染性 WON 患者,5 例单用抗感染治疗后好转,11 例行 PCD 后好转,4 例患者行经口内镜下引流及脓肿切除术,8 名患者因囊肿破裂行手术治疗(均有腹膜炎但 2 名患者好转),7 名 PCD 无效患者行 PEN 且均好转,6 名患者死亡。

 

15 名行 PEN 治疗的患者,年龄从 18-85 岁不等,所有患者行治疗前均有持续性全身系统炎症反应综合征,且 8 名患者有早期脏器衰竭。自诊断 AP 至行 PCD 的平均时间为 25.27 天,PCD 至 PEN 的平均间隔时间为 8.57 天,平均 PEN 次数为 5 次。其中 4 例患者是在床边行 PEN,由于病情较重甚至包括 1 名机械通气患者。

 

结果显示,在这行 PEN 的 15 名患者中,有 14 名患者好转,1 名患者在行 2 次 PEN 后病情无明显好转转为开腹手术,但最终死亡。关于不良反应,1 名患者出现了脓肿腔内少许出血,1 名患者出现了胰瘘,保守治疗后好转。

 

1 名 PEN 治疗好转的患者在出院 2 周后因双肺炎合并呼吸衰竭再次入院,住院 3 天后死亡;1 名 85 岁患者在胰腺炎痊愈后因全身衰弱去世。

 

长期随访发现,1 名患者在出院 8 月后出现了有症状的胰腺假性囊肿,行内镜下胰腺囊肿胃引流术后好转;1 名患者出院 7 月后出现了肠梗阻,手术治疗后好转;1 名患者因少量液体积聚反复发热,抗感染治疗后好转。

 

该研究表明,PEN 可有效治疗 IPN,实现脓肿切除及引流,且并发症少,但尚需大规模临床对照研究以获得更丰富的临床经验。

 
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