食管癌根治术后后纵隔胃心瘘一例

来源:丁香园  作者:
胃心瘘是食管切除术后罕见的并发症,似乎更易发生在胸骨后间隙的管状胃与右心室之间,文献中仅有 6 例报道。而来自芝加哥西北大学胸外科的 Ankit 教授等在最近的 Annals of Thoracic Surgery 上报道了一例食管切除术后在后纵隔的左心房管状胃瘘。

患者男,56 岁,3 年半前因 T3N1M0 的下段食管癌接受了新辅助化疗与转流性食管切除术,术后恢复良好。术后 1 年 CT 提示肝转移,予以接受化疗及射频消融术。

术后 3.5 年,患者因发热及链球菌菌血症入院。次日,因大呕血行紧急内镜检查,见管状胃内大量血液,并于胃小弯侧见一覆盖血凝块的溃疡。回顾病史认为胃右动脉在手术中被结扎,导致胃小弯侧无主要血管供血,故怀疑胃心瘘导致出血。随后 CT 确认了胃小弯侧的切割线上存在左心房管状胃瘘(图 1)。


图 1:术前 CT:(A):紧贴下肺静脉上缘的左心房后侧外溢物;(B):小弯侧的切割缝合器创面处的气环,提示胃溃疡。

 

在体外循环条件下行正中劈开胸骨瘘修补术。劈开胸骨后,采用前心包脂肪垫制作心包瓣。启动体外循环,打开左心房,在右下肺静脉下的左房后正中线处发现一 6mm 溃疡(图 2A),用 3-0Prolene 线双层缝合溃疡。缝合足够大小的内皮及心肌闭合缺口,保证良好的内皮吻合。最后,按标准步骤关闭但空置左心房,留下左心流出道随心脏的跳动帮助关闭管状胃的溃疡。
 

停止阻断主动脉,心脏向上回缩,暴露管状胃(图 2B)。管状胃溃疡达 3-4cm。分离出溃疡边缘,发现周围粘膜血运良好,采用 2-0 丝线间断缝合溃疡(图 2C)。然后将心包瓣向下填充管状胃与心脏之间。停止体外循环,按标准步骤关胸。


图 2:术中图片:(A):阻断主动脉,打开左心房后,左心房后壁见瘘口,3-0 普里灵线双层缝合;(B):心脏向上回缩,暴露管状胃的溃疡,由于清除周围组织呈现较大缺损;(C):2-0 丝线间断缝合闭合胃缺损。
 

术后患者恢复良好,重新接受化疗。得到 9 个月的术后无疾病生存期。

左心房胃瘘虽极其罕见,仍可能在转流性食管切除术后发生。高度警惕及迅速的手术修复是治疗这种致命性并发症的关键。

 

 
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