病例挑战:让人意外的直肠肿块

来源:丁香园  作者:

内镜下肿块        窄带成像
图 1:内镜下所见直肠肿块                                       图 2:内镜下窄带成像所见

近日意大利的胃肠病医生弗朗西斯·恩佐利在临床收治了这样一个病人,一位 63 岁老年女性因大便隐血阳性来做电子结肠镜检查,结果发现直肠有一稍平的结节隆起。该病例发表在最近的《Gut》上。

运用放大技术和窄带成像技术(NBI),初步诊断为侧向发育型肿瘤,镜下观察该肿块为结节混合型,最大直径 30mm。黏膜 pit 分型为未分类和管状型,类似于食管鳞癌基于微血管形态的“井上分类法”的第四型,这一型包括早期的不规则和乳头内毛细血管袢,和接近 50% 低度不典型增生可能的良性倾向。该隆起累及半周直肠、齿状线和约 10mm 肛门鳞状上皮。

由于良性外观,医生为避免纤维化狭窄并没有活检,而是采取了可避免手术的内镜下黏膜剥除术(ESD)。

术后组织病理显示该肿块鳞状上皮乳头样改变,细胞空泡化,核不规则,核深染,胞内双核等典型 HPV 感染特征。同时,部分细胞核异型、多形、低分化等,提示低度上皮内不典型增生。基因分型是 HPV11 型,最后诊断为尖锐湿疣 ( 低度不典型增生 )。

尖锐湿疣临床表现多样,扁平且累及直肠粘膜的罕见。同时,它的诊断需要高分辨率内镜技术,该例成功的运用窄带成像识别出肿块的类型、大小和对直肠粘膜的累及。

低危的 HPV6 和 11 型、高危 HPV16 和 18 型均与分化好的鳞状细胞癌相关。因此治疗主要是局部对瘤体的破坏和切除,在这种特殊部位,基于氩离子凝固的内镜治疗是手术之外的另一选择。而肿块外观、类侧向发育型肿瘤形态和不良增生的微血管类型促使医生做出成功的内镜下黏膜剥离术的决定。 

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图 3:(鳞状上皮乳头样改变)                              图 4:(细胞空泡化、核不规则核深染、双核


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