医声医事 | 肖英莲教授专访:胃食管反流病的进展与诊治难点

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导读:胃食管反流疾病是消化系统最常见的疾病类型之一。该类疾病被定义为胃内容物反流进入食管、口腔和(或)肺引起的症状的综合。GIGIS 2018期间,中山大学附属第一医院消化内科肖英莲教授接受了消化界记者的采访,肖教授为我们总结了关于胃食管反流病的一些最新研究进展,并分享了在食管外症状的诊治方面的经验。

 

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问:国内外关于胃食管反流病的最新相关研究进展

流行病学:胃食管反流病的发病率呈现不断上升趋势。据目前文献报告的数据,约每13个患者中就有一个患者每周出现一次烧心或者反流症状。

 

发病机制:传统观点认为,胃食管反流病是一个化学性炎症,可能是胃酸或者其他性质的反流导致黏膜的损伤,从而导致疾病的发生。而近几年来,美国一些研究显示,在一些胃食管反流患者的黏膜炎症形成过程中,炎症并不是从黏膜最表面开始的,而是从上皮的基底层细胞开始的,同时观察到一些细胞炎症因子升高的变化。这就提示有可能免疫以及炎症等一些因素也参与了胃食管反流病的发病。

 

诊断:研究者始终都在积极寻找一些简便快捷的诊断技术,例如黏膜阻抗技术,这项技术是通过直接接触食管的黏膜,捕捉到食管阻抗的基线情况来观察食管黏膜状态。另外,细胞学或组织学检查也用来观察上皮细胞厚度是否增加,以协助诊断是否为胃食管反流病。

 

治疗:质子泵抑制剂(PPI)仍然为临床主要治疗药物,但PPI治疗失败的患者比例在不断增加,且由于长期及广泛地使用PPI会导致相应带来的副作用,也越来越受到人们的重视。因此,对于PPI治疗疗效的预测因素的研究也在相应的增加。由于药物治疗并不尽如人意,所以研究者仍在探索内镜下的治疗或者外科手术治疗对胃食管反流症状的缓解作用。

 

胃食管反流监测:2017年波尔图胃食管反流监测指南使用更高比例的酸反流来诊断胃食管反流病。然而我国对几千例患者胃食管反流监测的数据显示:真正达到病理性反流的比例并不是特别高,与PPI治疗的有效性并不成一定的平行关系。故对于该指南是否适用于中国,或者我们中国地区是否有自己的特点,需进一步的研究。


 

问:食管外症状的诊治要点

胃食管反流病的诊治有两大难点:第一个是难治性胃食管反流病,约有40%的患者PPI治疗的疗效欠佳;另一个就是以食管外症状为主的患者,这些患者不以食管反流、烧心为主要症状,而是以慢性咳嗽、哮喘、咽喉不适的症状就诊于其他科室。这部分患者的诊治非常难,主要原因是目前缺乏规范统一的标准,无法判断和检测其食管外症状与反流的相关性。目前已有的24小时压力阻抗pH监测,似乎能捕捉到一些咳嗽压力信号的变化从而来判断其跟反流之间的关系。但这种症状关联,由于不能采用传统典型反流症状之间的症状关联的计算方法,仍存在一定争议。至于咽喉不适的这一部分患者,据调查,经耳鼻喉科转诊,只是单纯具有咽喉不适的患者,约不超过10%是真正由反流引起的。

 

食管外症状的患者如果同时合并有典型的烧心和反流症状,提示其为胃食管反流病的可能性更大;另外可以借助客观检测,如反流监测来确定是否有反流。但这样的反流监测在实际临床应用中也存在一定困境。比如咽喉反流,目前咽喉反流没有统一的标准。同时由于放置导管的位置,人工的干扰或者其他技术上的因素,导致无法很好地推广,这也是临床面临的困境之一。

 

除了要有典型的症状进行一些客观的反流监测外,临床还可以尝试PPI的试验性治疗。对于PPI的试验性治疗,要与典型的反流症状区分开:如果是典型的反流症状,也就是食管症状反流病的这部分患者,一般给予患者2~4周的PPI试验性治疗,检测治疗疗效,从而判断是否由反流引起的;而对于食管外症状的这部分患者,由于其症状不特异,我们观察的时间需要更长,通常PPI试验性治疗延长至4~8周。只有在确定食管外症状是由反流引起的,才能进一步采取规范化疗程(PPI治疗),以及进一步采用外科或者内镜下手术治疗。此外,这些食管外症状患者,不同症状可能发病机制也会略有不同,咽喉症状可能是一些反流物直接刺激造成的;而哮喘或者慢性咳嗽这些症状可能存在微吸入或者是反流物刺激导致气道的高敏反馈机制。因此,我们在治疗时,要综合考虑其不同的发病机制。

 

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