关于结肠镜,你不得不了解的几个事

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背景

 

结肠镜是直视下观察从直肠到回盲部的整条大肠。检查过程评估大肠病变安全有效。肠镜技术已经发展到通过在镜身末端安装可视化摄像头来非常清晰的观察大肠粘膜。同时照相机连接电脑,这样在检查过程中可以保存和选择打印彩色图片。

        

筛查和随访结直肠癌是结肠镜检查的适应症之一。尽管结直肠癌可以高度预防,但在美国,它仍是名列第2的常见及致死性肿瘤。近6%的人一生中有发展为进展期结直肠癌的风险,且无性别差异。正确的筛查方法可以减少各年龄段的死亡率,而结肠镜在其中扮演着非常重要的角色。

        

看看是良性的还是恶性的:你能鉴别这些结肠病变吗?关键图片的幻灯片放映,有助于识别良性病变的特征及潜在恶性病变的风险。

         

与其它影像检查相比,结肠镜在观察诸如腺瘤这样的小病变非常有优势,但是,因为可以取活检和切除息肉,可以做介入治疗是结肠镜的突出优势。

 

 

适应症

 

筛查、评估和随访结直肠癌

     

筛查成人的平均风险

        

这一领域的领导组织(即,美国癌症学会,世界卫生组织,美国预防服务工作组和美国内科医师学会)对建议结直肠癌的筛查意见不一。但是,普遍都推荐,成人普通人群筛查应该在50岁左右开始,利用几种筛查方法之一行结直肠癌筛查,其中结肠镜是每10年一次。

        

大便潜血试验、定期可屈性乙状结肠镜及结肠镜随访都被建议用于普通人群的筛查。

 

评估和切除息肉     

        

乙状结肠镜检查中发现直径大于1cm的息肉是完善全结肠镜检查的指征之一,因为有30%-50%的这类病人其他地方还会长息肉。尽管对于小于1cm的息肉是否完善结肠镜检查目前仍有争议,但普遍认为大部分的癌症都是由原先存在的腺瘤发展而来,因此,不管息肉的大小,都应该完善完整的结肠镜检查。

         

钡剂灌肠观察到的息肉样病变可能表示的是假性息肉,真性息肉或癌变。结肠镜可以鉴别上述病变,同时,结肠镜还可用于鉴别良恶性狭窄,而单纯的影像学检查是无法准确的鉴别狭窄的良恶性。

         

当临床症状体征提示结肠癌或(通过影像、乙状结肠镜)发现大肠肿瘤,就应该完善结肠镜检查下取活检样本同时寻找更多的病变。另外,结肠镜的检查结果有助于确定外科治疗方案。

        

病理诊断应该基于息肉的完整切除。总的来说,所有超过0.5cm的息肉病变都应该完整切除掉。超过2cm的息肉病变切除后或者担心腺瘤没有完整切除的话,一般需要在3-4个月内复查结肠镜。如果发现残留组织仍在,需要切除掉,并在3-4个月后再次复查结肠镜。

        

对于首次检查发现息肉的病人,美国癌症协会建议根据息肉的数目、类型及不典型增生分级来决定结肠镜随访时间。具体如下:

 

  • 小的直肠增生性息肉病人的癌变风险率与普通人群相当,结肠镜或其它筛查的随访时间可以相同;

     

  • 1-2个小于1cm的管状腺瘤、低级别上皮内瘤变的病人在息肉切除后5-10年内复查结肠镜;

     

  • 3-10个腺瘤、超过1cm的腺瘤、高级别上皮内瘤变或伴有绒毛特点的病人在息肉切除后3年复查结肠镜;

     

  • 首次检查发现超过10个腺瘤的病人需要在3年内复查肠镜;

     

  • 分次切除的无蒂腺瘤需在切除后2-6个月后复查肠镜。

 

目前肠癌或之前切除了肠段的肠癌

    

由于对手术方案的潜在提示作用,因肠癌需要行肠段切除的病人应该完善术前结肠镜检查。已经因肠癌行了肠段切除的病人需要在术后6个月到1年内复查肠镜,然后每年随访一次肠镜共2年。有些学者认为如果上述随访结果都是阴性的话,建议每3年复查一次肠镜。

 

肠癌家族史

    

有家族性腺瘤性息肉病或家族性结肠息肉病的家族史的病人建议完善基因检测和可屈性结肠镜检查,或者从10-12岁开始至35-40岁开始查肠镜,如果检查结果阴性的话可以每年查一次。这类病人建议行全结肠切除术,因为到了40岁几乎百分之百都癌变。总体来说,在上述情况下,肠镜就不能像预防息肉癌变这么有效来预防这类病人发展为肠癌了。

       

有一级亲属在60岁前诊断为肠癌、腺瘤或有多个亲属诊断为肠癌或腺瘤的个体,应该每3-5年行肠镜筛查,筛查时间可以从40岁或比一级亲属最早诊断年龄早10年开始,两者都可以优先选择。

       

如果几个亲属都有结肠癌,应该考虑诊断遗传性非息肉性结肠癌,特别是有一个或多个亲属50岁前就有肠癌的。遗传性非息肉性结肠癌是常染色体显性遗传错位的疾病,大约70%的病人在生存期内有发展为肠癌的风险。

       

这类病人应该20-25岁开始或比先症病例发病起始年龄早10年(两者都可以优先考虑)开始每1-2年行结肠镜检查评估。超过40岁后每年行肠镜筛查。

 

 

炎症性肠病的管理

 

尽管很多病人没有肠镜检查确诊炎症性肠病,但肠镜检查对于溃疡性结肠炎或克罗恩病人的随访管理很重要。在炎症过程的病变组织范围确定方面,肠镜比钡剂灌肠检查更敏感,当临床、乙状结肠镜及影像学检查依据不足时,肠镜检查有助于诊断。肠镜下多部位活检有助于鉴别溃疡性结肠炎和克罗恩病。

        

炎症性肠病病人癌变监测方案意见各不相同。全结肠炎病史超过7-10年的或左半结肠炎病史超过15年的病人肠癌风险升高。目前建议这类病人每1-2年筛查一次肠镜。对于肠道克罗恩病的病人,同样的肠镜监测癌变方案也有充分的理由。

        

最理想的状态是,因为在炎症病变中识别癌前病变不容易,在结肠炎活动期不应该行肠镜筛查,最好在炎症病变少的部位取活检。在炎症性肠病病人不典型增生的筛查中,建议需要取多达64块的活组检以达到95%的敏感率。

       

新的检查技术,包括色素内镜、放大内镜、窄带成像,在结肠镜监测中也许可以提高不典型增生的发现率,也让内镜医师省时又高效的取活检。

       

更多有关这方面的话题可以看看溃疡性结肠炎、炎症性肠病和克罗恩病。

 

 

识别和治疗急性出血部位

 

在下消化道出血的病例中,肠镜检查不但有助于确定出血部位,而且有助于治疗干预。内镜治疗可以用去甲肾上腺素注射、电灼术、氩等离子凝固术、结扎治疗和/或夹子夹闭都可用来治疗各种原因引起的下消化道出血,包括:息肉电凝切除术后综合征、憩室、动静脉畸形、痔疮和辐射引起的粘膜损伤。

      

在紧急情况下,内镜医师可能因没有肠道准备视野不佳或急性出血病人镇静风险而操作受限。在病人可以耐受的范围内,应该考虑准备用4L的聚乙二醇(例如乙二醇、聚乙醇)或超过2小时服用或使用鼻饲管来清洁肠道。

       

如果肠镜检查无法明确出血部位,可以选择血管造影术或核素扫描。如果考虑穿孔或梗阻的病人,在肠镜检查前应该先行血管造影术检查。

 

 

大肠减压术

 

肠扭转是部分肠段的扭曲,最常见的乙状结肠和回盲部的肠段扭转,多因肠道阻塞引起并可导致肠缺血。病人可表现为上腹痛、恶心/呕吐、 顽固性便秘和腹胀。盲肠扭转一般建议外科介入。肠镜/乙状结肠镜可用于乙状结肠扭转病人,通过肠镜在扭曲肠段的行进来肠道减压。大量气体的排出提示减压成功。

       

急性结肠假性梗阻(Ogilvie综合征)的临床特点是没有器质性病变而出现急性大肠梗阻的症状体征。当支持治疗无效时,可以考虑内镜减压来预防肠缺血或穿孔。这个操作过程技术难度高,需要在没有口服泻药行肠道准备下尽量少注气。

       

尽管肠镜有利于Ogilvie病人的管理,但是它仍是有较高的出现并发症的风险,同时也有随机试验无法完成大肠减压达到预期目的的。

 

 

禁忌症

 

孕期行肠镜检查风险增高。因为没有足够的数据,目前还没有孕期相关的肠镜检查指南。最大的研究报道是有八个病人在孕期行肠镜检查。在这项研究中,6个病人在肠镜检查后顺利分娩出健康的小孩,一个病人流产,但与肠镜检查无关的,还有一个病人选择性流产。

        

一般认为,在孕期,除非出现病情严重危及生命而只能选择结肠手术或怀疑肠癌时才考虑肠镜检查。肠镜检查过程最好在医院里而不是在医生诊所里执行。对于有癌症或息肉病史、腹痛及产后期排便习惯改变的病人可推迟肠镜监测时间。

         

肠镜检查的其他相关禁忌症包括:确诊或怀疑肠穿孔、中毒性巨结肠、重型结肠炎或重度溃疡性结肠炎,上述情况下在肠镜检查中肠穿孔的风险增加。

 

作者:marjorie

来源:David E Stein. Colonoscopy. Available from: https://emedicine.medscape.com/article/1819350-overview

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