指南与共识丨胆道镜临床应用专家共识(2018版)

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胆道镜是胆道外科疾病主要诊疗手段之一。胆道镜已由硬质胆道镜、纤维胆道镜,发展到目前的电子胆道镜,操控更灵活、视野更宽阔、影像更清晰。胆道镜的功能也由原来的单纯辅助诊断,逐步拓展到各种内镜下的治疗,如胆道镜下碎石、取石、胆道支架置入、胆道狭窄扩张和切开等。我国是胆道系统结石,尤其是原发性肝胆管结石高发地区,胆道镜技术在我国各级医院应用广泛,但由于缺乏专业指导和规范化培训,使得各单位胆道镜技术水平参差不齐。为规范胆道镜技术在胆道疾病诊断和治疗中的应用,中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会组织国内相关专家在总结临床经验基础上并结合相关文献,制定本专家共识。

 

 

1
 

胆道镜临床应用的适应证

 

胆道镜应用范围广泛,其最常见的用途是处理胆管结石,尤其在处理肝内胆管结石方面具有独特的优势。其诊治途径不仅包含术中胆道镜和术后胆道镜,还可以通过穿刺建立窦道置入胆道镜[如经皮经肝胆道镜技术(percutaneous transhepatic cholangioscopy,PTCS)]。另外,还可通过自然腔道(如经口胆道镜)进行诊治。除处理胆管结石外,胆道镜还可检查有无胆道内占位性病变、胆道异物,以及对胆管狭窄进行扩张和切开等。 

        

建议1 

 

胆道镜诊治适应证:(1) 肝内外胆管结石。(2)胆管狭窄或胆肠吻合口狭窄。(3)胆道占位性病变。(4)胆道畸形。(5)胆道内蛔虫及异物。(6) 肝移植术后胆道并发症。具有以下情况者应慎用胆道镜诊治:(1)术后时间短,在胆道引流管周围未形成牢固窦道。(2)肝硬化腹水、明显低蛋白血症者。(3)有明显凝血功能障碍者。(4)有严重心肺功能不全者。(5)长期应用激素者。(6)严重糖尿病病人。(7)重度营养不良者。

 

2

 

胆道镜临床应用的术前评估和围手术期处理

 

胆道镜临床应用最重要作用之一是确定胆管结石等胆道病变的位置,而肝内胆管走行复杂且变异较多,有些分支开口隐蔽或存在狭窄。因此,在行胆道镜诊治前应仔细询问病史,充分了解既往诊治经历及手术方式,对比治疗前后影像资料,了解结石的分布和病变的部位。超声是判断胆管结石简便有效的检查手段,胆道镜检查前应当常规行超声检查以了解结石大小、数量、部位,胆管狭窄、扩张部位等信息。T管造影为评估整个胆道系统最直接的影像学手段,术后胆道镜检查前必须常规行T管造影。CT及核磁共振胆胰管成像(MRCP)不仅可以判断结石部位、胆管扩张和狭窄情况,还可了解是否合并肝脏萎缩、纤维化和癌变。三维可视化模型可立体、全方位、多视角动态观察肝脏各个脉管结构,明确结石分布,胆管狭窄的部位、程度、长度,肝内脉管的变异等,有助于指导临床医师制定合理的治疗方案。

 

经皮窦道胆道镜经T管窦道进入胆道,其操作方便、快捷,对胆管的刺激相对较小,故可在门诊或日间病房施行。对于无法耐受及配合或须行球囊扩张和切开病人,可行全身麻醉。

        

胆道感染是应用胆道镜诊治后最常见的术后并发症,如在术前即存在胆道感染、治疗复杂性肝胆管结石、胆道镜操作时间长(>1h)或术中胆道加压冲洗等情况下,胆道镜操作容易造成胆管炎或菌血症。胆道镜碎石取石后常有结石碎屑和絮状物不易清理,在解除胆道梗阻的前提下,术后服用熊去氧胆酸类、丁二磺酸腺苷蛋氨酸等利胆药物可以促进胆汁分泌和排泄,利于结石碎屑清除。

        

建议2   

 

胆道镜诊治前应常规进行血常规、肝肾功能、凝血功能检查及传染性疾病的筛查。常规行腹部超声检查和T管造影,必要时行肝脏CT、MRCP或胆道三维可视化模型重建。

        

建议3 

 

术后胆道镜检查可以在门诊或日间病房施行,必要时行全身麻醉。

        

建议4 

 

胆道镜操作如存在复杂性肝胆管结石、操作时间长等因素应预防性应用抗生素。镜下碎石、取石解除胆道梗阻后可服用利胆药物以促进排净结石碎屑。

 

3

 

术后胆道镜诊治时机

 

对于营养状况良好,无基础疾病的病人,通常在开腹手术后6周左右,T管窦道形成良好,即可接受胆道镜诊治。但胆道镜诊治的时机还应当根据窦道建立方式和病人具体身体状况决定。腹腔镜手术由于操作损伤小、术后局部炎症反应轻,不利于窦道形成,应适当延长术后胆道镜诊治时间。对于营养不良、严重糖尿病、长期应用激素、腹水和低蛋白血症、肝移植术后病人,窦道形成和成熟需要更长时间。

        

建议5

 

开腹手术后至少6周才可行胆道镜诊治,腹腔镜手术后至少8周才可行胆道镜诊治。高龄(≥70岁)、营养不良、严重糖尿病、长期应用激素等的病人如行胆道镜诊治,须手术后至少12周才可进行。肝硬化腹水、低蛋白血症和凝血功能明显异常者,应尽量予以纠正后再酌情行胆道镜检查。急需行胆道镜诊治的病人可权衡利弊后酌情提前。

 

4

 

胆道镜操作要点

 

胆道镜操作相对简单,多数胆道镜镜头仅可以上下两个方向弯曲,靠角度钮控制;靠操作者转动镜身来控制左右方向。应循腔进镜,避免盲目进镜以免损伤窦道。过度弯折镜身会造成胆道镜损伤。行液电或激光碎石时光纤头端如贴近镜头则可能将其损坏。腹腔镜胆道探查术中使用胆道镜时如选用金属trocar、使用非专业持镜钳夹持镜身或撤镜时没有复原角度钮,都可能造成镜身的损坏。

        

胆道镜诊治过程中需要持续向胆管内滴注生理盐水以获得清晰视野。由于大量生理盐水进入肠道,病人可能出现腹胀、腹泻和恶心呕吐,甚至水中毒。胆道镜术中有时需要用生理盐水进行局部加压冲洗,压力过高可能导致菌血症,甚至感染性休克。对于复杂性肝胆管结石病人,每次胆道镜操作时间过长会增加术后胆道感染机会。同时,操作时间过长也会导致窦道壁水肿,造成进镜或置管困难。故应控制每次胆道镜操作时间。同样,为了等待窦道壁水肿恢复以及减轻胆道镜操作对病人的不良影响,两次胆道镜操作应该有一定时间间隔。

        

为了避免遗漏胆管结石及病变,同时优先确保胆总管下端的通畅,胆道镜检查应当按次序依次检查肝内外胆管,如处理肝内外胆管结石时通常先取净胆总管结石,再依次逐支检查肝内胆管,结束前再取净胆总管结石。“彗星征”是胆道镜下查找肝内胆管结石的重要征象。“彗星征”是指肝内胆管黄白色的漂带状絮状物,其一端较细(头部), 连于胆管壁,另一端逐渐增宽(尾部)漂浮于胆液中,状如“彗星”。发现典型的“彗星征”,往往提示肝内胆管开口狭窄及其远端胆管结石。

        

术中胆道镜检查不仅能了解胆总管下段是否通畅、Oddi括约肌功能是否正常、有无结石与占位性病变,还可以进行取石、活体组织检查等。以往用胆道探条盲探容易造成胆道下段损伤、Oddi括约肌破坏甚至十二指肠穿孔等严重并发症,容易遗漏结石和肿瘤等。另外,无论术中还是术后胆道镜都不建议主动将镜身通过Oddi括约肌送入十二指肠,因其可能造成Oddi括约肌损伤甚至引发急性胰腺炎。

        

建议6    

 

推荐左手持胆道镜硬性部分,右手持软性先端部分,通过左手拇指控制角度钮。循腔进镜。避免过度弯折镜身。液电或激光碎石时应使碎石线或光纤头端稍远离镜头。腹腔镜术中使用胆道镜时,宜采用一次性塑质trocar,术中使用专业持镜钳,退镜时复原角度钮,从而避免镜身受损。

        

建议7    

 

经窦道胆道镜检查时注水量不宜过多,建议估算进入肠腔水量不超过3000 mL,局部冲洗时应当行脉冲式低压冲洗。建议单次胆道镜操作时间不超过2 h,两次胆道镜操作时间间隔5 d以上。紧急情况酌情处理。

        

建议8    

 

胆道镜检查通常按先胆总管,后肝内胆管,再胆总管的次序依次进行。结合术前影像检查,重点探查可疑病变胆管,“彗星征”是查找肝内胆管结石的重要征象。

        

建议9   

 

对行胆总管切开探查术的病人,应常规行术中胆道镜检查。胆道镜检查时应注意保护Oddi括约肌,不建议主动将镜身通过括约肌送入十二指肠。

 

5

 

胆道镜下活体组织检查

 

正常胆管内壁光滑、平整,而胆管结石、胆管炎或T管的刺激会造成胆管内壁充血水肿、表面粗糙,但如果发现胆管壁有隆起性病变时需进行组织活检。尽量钳取多块组织以增加阳性率。对于一些无法术前明确诊断的可疑胆道占位或恶性胆管狭窄病人,术中胆道镜检查行组织活检和冰冻病理学检查,可以为术中决策提供依据。   

        

建议10    

 

行胆道镜检查时如发现胆道占位性或隆起性病变,应当行活体组织检查并尽量取到3块或以上组织送检。

 

6

 

胆管狭窄或胆肠吻合口狭窄的处理

 

术中及术后胆道镜诊治过程中,发现胆肠吻合口狭窄或胆管狭窄须解除狭窄时,目前临床上常用的方法包括活检钳扩张法、镜身扩张法、网篮取石扩张法、狭窄切开法和球囊扩张法等。其中球囊扩张法最为安全有效并应用广泛。

        

建议11    

 

行胆道镜下治疗胆管狭窄或胆肠吻合口狭窄时,首选球囊扩张法。

 

7

 

胆管结石取净标准

 

肝内胆管结石行胆道镜取石后的结石残留一直是胆道镜治疗中不容忽视的问题。行胆道镜取石完成后,应当通过多种检查手段共同判断是否有结石残留。

        

建议12    

 

胆管结石取净标准:(1)胆道镜检查未发现肝内外胆管结石。(2)超声、CT或MRCP检查未见结石征象。(3)T管造影胆管系统显影充分,未见明显充盈缺损。

 

8

 

胆道镜下碎石工具选择

 

胆道镜治疗胆管结石时,对于巨大结石和嵌顿结石经常需要碎石。目前胆道镜下碎石最常用的手段主要包括机械碎石和能量碎石,机械碎石包括网篮碎石、钳夹碎石和气压弹道碎石。能量碎石有液电碎石、等离子碎石、微爆破碎石等,都是在液体环境下通过高压放电产生的冲击波和空化效应达到碎石目的,其碎石导线柔软而更适合软镜下使用。另外,激光碎石也常用于胆道镜下碎石,尤其是硬镜下。

        

建议13    

 

胆道镜下碎石一般首选液电碎石、等离子碎石或微爆破碎石等能量碎石,也可选择激光碎石和气压弹道碎石等。

 

9

 

PTCS

 

PTCS是利用经皮经肝胆管穿刺引流(PTCD)窦道,再进行窦道扩张,然后通过窦道进行胆道镜诊治。其为胆道镜诊治胆道疾病提供了除T管窦道外的另一种窦道建立方式。 

        

目前临床上常用的PTCS技术有分期窦道扩张法和一期窦道扩张法。分期扩张法是指首先行PTCD放置8Fr引流管,之后经分期窦道扩张后最终更换为16Fr及以上直径引流管,通常需要数周后再进行胆道镜诊治。一期窦道扩张法是指PTCD置管后直接使用扩张鞘管进行窦道扩张,一次性扩张至目标直径的窦道,并利用鞘管代替窦道直接行胆道镜诊治。前者更为安全,易于推广;后者虽节省时间但胆漏及出血风险较高。

        

建议14    

 

对于不能耐受手术或ERCP的胆管结石、胆管狭窄或胆道梗阻病人,可以选择PTCS行胆道镜下取石及其他治疗。

        

建议15    

 

PTCS首选分期扩张法建立窦道。

 

10

 

术中留置T管

 

手术中放置的T管为术后行胆道镜提供了通道,T管的正确放置至关重要。窦道过弯、过长或过细都会使胆道镜诊疗不便或失败。另外T管与肝外胆管的角度也会影响胆道镜的探查范围。

        

建议16    

 

如术后须进行胆道镜诊治,则术中留置T管应根据胆管条件尽量做到“短、粗、直”,T管引出体外时应尽量垂直肝外胆管,避免成角。

 

11

 

重置T管

 

术后行胆道镜取石的病人往往需要多次取石,取石后需要重置T管。如果操作时间短、窦道水肿较轻则可选择原型号T管,反之则选择较细T管或直管。T管放置不妥或固定不当或意外受力都可能造成T管脱出,须尽早尝试重置T管,可选择比原T管型号更细的直头引流管,确保引流管进入胆总管。如无法置入引流管,应进行窦道造影检查以明确窦道是否完全闭合,如未完全闭合可尝试导丝引导下重置引流管。

        

建议17    

 

行胆道镜诊治后重置T管时可选择原型号或较细T管或直管。T管脱出后应尽快重置引流管,重置困难者,可在导丝引导下重置引流管。

 

12

 

胆道镜诊治并发症

 

胆道镜诊治主要并发症包括胆道感染、胆道出血、窦道损伤等。其中感染与复杂性肝内胆管结石、操作时间过长、操作过程中胆道压力过高、术后T管引流不畅等因素相关;出血与病人凝血功能障碍、碎石不当、扩张撕裂、暴力取石等因素相关;窦道损伤与窦道愈合不良、盲目进镜、暴力取石、盲目置管等因素相关。选择恰当诊治时机、预防性应用药物、控制手术时间、保持视野清晰,注意胆道压力,避免暴力或盲目操作,术后密切观察等措施可以减少并发症的发生或减轻其严重程度。

 

建议18    

 

胆道镜诊治主要并发症有胆道感染、胆道出血、窦道损伤等。术前良好评估、术中规范操作、术后正确处置可以避免或减少并发症的发生。

 

13

 

胆道镜清洗消毒灭菌流程

 

胆道镜为可重复使用器材,并直接进入体腔内接触体液。使用前后应严格遵循胆道镜清洗消毒流程,达到灭菌水平,通常采用环氧乙烷熏蒸或低温等离子灭菌。胆道镜的漏水测试对避免胆道镜大部分故障的发生具有重要意义。胆道镜使用完毕后,在洗消之前要先测漏,胆道镜一旦漏水,应立即停止洗消,以防对胆道镜造成进一步损坏。

        

建议19    

 

胆道镜洗消推荐使用环氧乙烷熏蒸或低温等离子灭菌法。使用时一人一镜。镜子洗消前要先测漏,一旦漏水要停止洗消,联系维修。

 

胆道镜临床应用专家共识(2018版)》编写委员会

 

主任委员:全志伟

 

编写委员会成员(按姓氏汉语拼音排序):

边大鹏,程南生,陈亚进,董明,冯秋实,方驰华,耿智敏,郭伟,龚伟,韩威,何宇,姜洪池,卢绮萍,刘斌,刘厚宝,刘金钢,梁霄,楼健颖,李敬东,李明章,尚东,孙备,孙诚谊,田利国,田雨霖,陶开山,汤礼军,汤朝晖,王坚,王剑明,殷晓煜,俞亚红,祝文,曾仲,翟文龙,赵海鹰,张学文,张卓

 

执笔者:冯秋实,汤朝晖,楼健颖,边大鹏

 

转自:中国实用外科杂 公众号

来源:中国实用外科杂志. 2018,38(1):21-24

 

 

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