腹腔镜结直肠手术争议与共识

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摘要:腹腔镜技术在结直肠手术中的应用得到越来越多循证医学证据的支持,加之设备的进步,外科医生对该技术的应用热情日益高涨。腹腔镜技术在微创外科、加速康复外科理念中的作用至关重要。腹腔镜手术较开放手术在结直肠癌外科治疗中具有明显的微创效果,解剖层次容易辨认,淋巴结清扫彻底,出血少,术后康复快;肿瘤远期效果相当。外科医生在腹腔镜技术的应用过程中,不断总结、革新,衍生出经自然腔道取出标本(NOSES),经肛门全直肠系膜切除(TaTME)等概念和手术入路,丰富了微创理念。系统、规范地开展和普及腹腔镜结直肠手术将成为结直肠外科医生的成长方向。

腹腔镜技术在腹部外科的应用有近30年的历史,腹腔镜结直肠手术在最初的十余年发展和推广相对缓慢,只是近十年来在我国的发展迅猛。自1991年腹腔镜技术应用于结肠手术以后,其接受程度远不如腹腔镜技术在胆囊切除术中的应用。1993年郑民华等于国内率先将腹腔镜技术应用于乙状结肠癌手术中,至此缓慢拉开了我国腹腔镜结直肠手术的帷幕。早期时段,学者们不断质疑腹腔镜手术的根治性、trocar孔转移等问题,加之从熟练的开放手术操作转变为长器械的非触摸手术,手术路径的摸索、手术器械的磨合,甚至资深医师的心理排斥,使得腹腔镜技术在结直肠外科中的发展较为缓慢。目前,腹腔镜结直肠手术在住院时间、镇痛药物的使用、术后疼痛、肠功能恢复、伤口并发症、术后肠粘连以及美观等方面的优势已有目共睹,外科医生对腹腔镜技术的开展和使用也展现了相当的热情。腹腔镜技术在近十年来的飞速发展,离不开设备清晰度的提高以及操作器械的改进。目前1080p的高清设备在三级医院基本普及,4K的超高清设备已经在国外上市。高分辨的摄像和显示为手术提供清晰的画面和放大图像,使得手术画面更清晰、手术操作更精细,外科医生对解剖层面的理解也更加深入。本文将结合文献证据对腹腔镜技术在结直肠手术应用的现状、存在的争议与共识,以及腹腔镜结直肠手术的发展方向进行探讨。

 

 

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从相关循证证据分析腹腔镜技术在结直肠癌手术中的应用共识与争议

 

腹腔镜技术在结肠癌手术中的优势最为明显,除英国的CLASSIC研究(包含部分直肠癌病例)外,多项RCT研究结果均显示了腹腔镜技术在短期效果的优势,且肿瘤治疗的长期疗效与开放手术相当。日本一项2004—2009年间的结肠癌开放或腹腔镜D3根治术的临床研究显示,腹腔镜的中转开放率仅5.4%,腹腔镜手术在Ⅱ、Ⅲ期结肠癌的5年总存活率与开放手术相当。基于这些循证医学证据,许多指南性文件均将腹腔镜技术列为结肠癌手术的推荐选择方式。除此之外,2011年Kennedy等对65岁以上病人行大宗病例分析发现,腹腔镜结肠癌手术的术后并发症发生率明显降低。在实际工作中,年龄已经不是腹腔镜技术选择的障碍。至于手术切除范围,最大可能地提高区域淋巴结获取率,可使肿瘤的分期诊断更准确,对后续辅助治疗的选择也更具有指导意义。目前腹腔镜技术在根治范围以及淋巴结获取率方面完全可以和开放手术媲美,一些开放手术能做到的不同范围的根治术,腹腔镜技术也能完成。对于一些复杂的操作、扩大范围的淋巴结清扫,腹腔镜在术野转换、不增加创伤切口等方面较开放手术具有优越性。如完整结肠系膜切除(CME)原则下的右半结肠癌根治术,由于涉及胰头、胰颈、十二指肠区域的解剖,需要裸化肠系膜上静脉外科干以及胃结肠干等静脉结构,手术过程需要解剖精细、层次辨认清晰、减少术中渗血,这样的操作技术在开放手术中难以熟练掌握,而且显露范围又与手术切口长度相互矛盾。然而,气腹的全景显露、图像的放大作用,以及高清设备的问世使得这些操作均可在腹腔镜下实施。因此,腹腔镜下CME原则的右半结肠切除术正在成为右半结肠癌的标准术式。当然,是否淋巴结清扫范围越广,结肠癌病人生存期就越长,目前还有待于循证医学的证实。

        

腹腔镜技术在直肠癌中的应用并非一帆风顺,虽然在术中出血、术后住院时间、伤口并发症、镇痛药物使用等方面同结肠癌的应用结果一样具有较为明显的优势。但可能由于直肠周围骨性解剖结构的原因,腹腔镜直肠癌手术操作相对困难,临床研究结果的不尽如人意之处较结肠癌多,尤其对于低位直肠癌的治疗,至今仍存在争议,如环周切缘阳性率高、切除标本质量差等。韩国的COREAN研究和欧洲的COLOR Ⅱ研究为腹腔镜技术在直肠癌手术中的应用提供了有利的证据支持,认为其安全有效。但美国的ACOSOG Z6051研究和澳大利亚的ALaCaRT研究结果却发现,腹腔镜手术的切除标本在病理学检查规范、质量控制等方面较差,不建议对进展期直肠癌病人实施,或者建议不常规使用。仔细分析这4项研究可以发现,美国和澳大利亚的研究均采用手术标本质量作为研究主要终点目标,外科手术切除质量只是肿瘤治疗过程中的一项中间指标,并不能完全准确预测肿瘤治疗的最后目的——生存获益。这一现象在早年的结肠癌的CLASSIC研究中也出现过。所以,腹腔镜技术在直肠癌尤其是中低位直肠癌中的应用还需要时间的验证。

        

美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南、欧洲肿瘤内科学会(ESMO)指南因其基于循证医学证据的推荐方式而获得广大临床医生认可,级别较高的随机对照研究(randomized controlled trial,RCT)是这些临床诊疗规范、指南的重要证据来源。辩证地分析结直肠癌RCT研究结果,可以使临床医生更加理性地在临床工作中开展新技术、新方法。在腹腔镜技术开展早期,学者们对该技术存在诸多质疑,包括trocar孔种植、远期生存等方面,于是积极开展RCT研究来验证腹腔镜技术的优劣,虽然已取得一定共识,但是仍存在研究者经验欠缺、存在学习曲线,腹腔镜技术的掌握亦不娴熟等问题,从这些研究结果显示出较高的中转开放率可见一斑,所以早期的RCT研究结果与现在的认识可能存在偏差。近期的RCT研究强化了参与中心的筛选条件,研究结果更接近于现实。但西方国家研究的中转开放手术率仍高于亚洲国家,这可能与东西方人群体重指数(BMI)差距较大等因素有关。RCT研究虽然克服了众多回顾性研究的选择偏倚,但其研究的入排标准限制了结论的外推,仅能代表限定的人群。即便如此,RCT研究结果仍不失为高级别循证医学证据的重要来源,值得临床医生重视和借鉴。

        

值得一提的是,横结肠癌的腹腔镜手术缺乏循证医学证据,可能由于发生率低、手术方式不统一、存在技术难点等问题,既往的RCT研究均将横结肠癌列入排除标准。Meta分析和系统回顾的结果发现,腹腔镜手术与开放手术在淋巴结获取率、手术并发症发生率、吻合口漏发生率等方面差异无统计学意义;腹腔镜手术时间较长,但病人术后进食早、住院时间短;两者在生存时间、局部复发、远处转移等肿瘤疗效方面相近。

 

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特殊人群腹腔镜结直肠癌手术的应用

 

对于一些特殊情况,腹腔镜手术也显示出较大的优势。如对肥胖病人实施腹腔镜手术,虽然手术时间较长、中转开放率较高,但是其近期结果和远期疗效均与正常体重者无异。试想,如果因肥胖而选择开放手术,一样存在术野显露差、操作困难等情况,而且术后卧床时间长更易引起相关并发症发生。

        

有些医生将高龄、肥胖、较多合并症、既往有腹部手术史的病人列为开放手术的对象,其实,这些“高风险”病人接受开放手术将面临相似的麻醉风险,而且将经历较大的手术创伤和较长的术后恢复期。因此笔者认为,这些病人反而应是腹腔镜手术的最大获益者。对于既往有腹部手术史的病人,虽然文献认为腹腔镜手术与开放手术效果相近,但多数文献报道例数不多,且为回顾性分析,存在样本选择的偏倚,病例所处时间年代差异,存在术者经验积累过程等,均可直接影响结果的分析,所以这类病人腹腔镜手术指征的选择应该取决于既往手术的种类、范围、次数,以及手术医师的经验。

 

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衍生术式的共识与争议

 

单孔腹腔镜的应用存在争议,虽然一些回顾性研究显示出其在创伤、术后恢复等方面的优势,但是,特殊器械、操作不便、视野受限等是该手术入路的主要制约之处。笔者认为,单孔腹腔镜若仅存在减少5~10 mm trocar数目的优势,则难以被大家接受并推广。目前只可在一些技术熟练程度较高的外科医生中使用。基于类似因素的限制,经自然腔道内镜外科手术(natural-orifice translumenal endoscopic surgery,NOTES)的结直肠手术亦尚未取得进展。然而,经自然腔道取出标本(natural-orifice specimen extraction,NOSES)的手术却受到关注,虽然NOSES只是在标本的取出方面有别于传统方式,理念上无法与NOTES相比拟,但其可减少取出切除肠管标本所需的腹部切口,因而进一步降低了手术创伤。

        

经肛门全直肠系膜切除(transanal total mesorectal excision,TaTME)是近年来备受关注的重点话题。2012年,Zhang 等完成了我国首例TaTME手术。该手术的最初目的在于克服男性、肥胖、前列腺肥大等情况造成的远端直肠显露困难。之后,越来越多的研究结果显示,TaTME在直肠系膜切除完整性、降低远切缘阳性率等方面存在优势,手术安全、可行。但是Pelican癌症基金资助的登记研究结果却发现,男性和肥胖并非手术标本质量差的相关因素,这似乎与开展该技术的初衷相背离。目前其主要争议焦点在于手术适应证的选择。随着研究病例数量的积累和技术的进步,腹腔镜完成低位直肠癌超低吻合,或经腹会阴联合切除已经成为低位直肠癌手术的常规操作;加之我国人群BMI偏低,多数低位直肠癌前切除手术均可经腹腔镜完成,似乎无必要经肛门入路进行辅助。但是对于困难骨盆(肥胖、骨盆狭窄)、接受术前放化疗后无法清晰判定的情况,实施“由下及上”的TaTME手术不失为优先的选择。国内外数据库、登记中心的建立,有望为临床医生提供更多的TaTME手术循证医学支持。另外,TaTME是一种“由下及上”进行解剖的手术路径,与传统手术路径相反,这在解剖层次的辨认、手术平台的选择等方面均具有独特性,许多西方国家均对此手术的开展进行规范化培训,以期缩短学习曲线,消除对病人的不利影响。希望在不久将来,操作器械的革新可使系膜血管根部淋巴结清扫也成为可能,为完全经肛入路的TME手术带来更好的发展前景。

 

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展望

 

越来越多的证据以及医生的自身体验证实了腹腔镜技术在结直肠手术中的优越性,至今该技术似乎已经达到创伤小、不降低治疗效果的初衷。2016年中国胃肠肿瘤外科联盟收集的数据显示,25 000余例的结直肠病例中,直肠癌占53%,结肠癌占47%。腹腔镜手术比例由2014年的56%上升至64%,少数大型医学中心腹腔镜手术率可达90%以上。

        

腹腔镜手术提高了对组织和器官亚微结构的认识,目前广为使用的全高清显示器(分辨率1920×1080,即1080p),以及4K(分辨率4096×2160)显示屏已经问世,随着腹腔镜设备的发展,清晰度和放大倍数将使操作者更加留意层面的解剖,对血管的处理更加从容,更利于精细化解剖以及神经保护等。这种超越肉眼的术野是开放手术无法比拟的,也是腹腔镜手术近年来迅速普及的重要因素。

        

我国地域辽阔、人口分布不均的特点,必然带来新技术发展、普及水平不均衡的结果。经济发展良好地区的大型医学中心对腹腔镜技术的普及及熟练程度很高,而偏远地区、中小型医院的使用情况明显滞后。发展居于前列的医学中心在结合国内外腹腔镜技术的使用和发展情况下,根据经验总结出一些手术入路和解剖步骤,通过文章、视频、会议、自媒体等形式提供各式平台,为我国腔镜结直肠手术的规范化推广提供了宝贵经验。总之,发现新观念、实践新技术、推广成熟经验是外科手术技术发展的正确方向。

 

转自:中国实用外科杂志 微信公众号

原文来源:中国实用外科杂志. 2018,38(2):175-178

作者:肖毅

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