很容易漏诊的食管上段早癌

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食管癌是我国目前发病率极高的一种消化系统癌症,全世界每年约有30万人死亡,而我国每年平均病死约14万人。食管癌可发生于下咽部到胃-食管连接处的任何部位,以中下段最为多见,上段食管癌相对少见。有资料显示,食管癌上段发生率占全部食管癌的14%-17%左右,其中以上胸段为主,男性多于女性,并随年纪增长而增加。

 

胃镜结合活检是发现上段癌的首选方法,但食管上段癌因解剖结构、病变部位、检查原因等因素,加之早期食管癌症状不典型,极易出现漏诊。

 

下面就以一个几乎被漏诊的病例,简单分析一下食管上段癌的检查。

 

 

患者资料及检查的过程

 

患者女,79岁。三个月前,因腹部疼痛不适在某一流医院行胃镜检查,发现十二指肠乳头增大(图1),怀疑是十二指肠乳头腺瘤伴有轻度不典型增生(也就是有癌变的趋势,还不能诊断为癌),因为诸多原因,决定采取定期(3个月)随访方案。

 

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 图1.十二指肠乳头显著增大

 

刚刚回家时,除了白天偶尔的右上腹隐痛,并无特别不适。三个月之后,除了白天偶有右上腹疼痛,还伴凌晨4~5点疼痛,并放射向腰背部,且每次都能痛醒!于是就住进了我的病床,行胃镜复查。

        

当胃镜刚进入食管时,使用电子染色观察,发现食管入口处有一片黏膜粗糙,边界明显,再反复用白光和电子染色转换检查,感觉这一片可能是早期癌!见图2,图3。

 

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图2

 

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                                                                                                                   图3

 

家属表示三个月前的胃镜检查,并未报告食管有任何病变!

 

继续检查,又发现十二指肠乳头明显增大,乳头黏膜也不正常,在此处取了活检。见图4。

 

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图4.可见乳头黏膜异常

 

退镜时,再次反复观察食管,并且在食管入口病变处也取了活检。

 

结果食管入口处的活检病理显示:图5

 

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图5.胃镜及病理报告

 

黏膜急慢性炎,鳞状上皮乳头状增生,局部鳞状上皮中-重度不典型增生,间质内较多中性粒细胞浸润。

 

按照这样的病理结果,依据诊断治疗规范,很可能是早期食管癌!

     

那么,三个月前的胃镜检查,为什么就没看到呢?原因可能有如下几个方面:

 

临床上容易造成食管上段癌漏诊的几个普遍原因

 

1. 食管上段癌早期症状如咽部不适、咽部异物感与慢性咽炎相似,晚期可能因癌肿浸润致食管运动功能紊乱、胃食管反流或压迫气管致咽异感症、咳嗽、声嘶、咯血等呼吸道症状,致使胃镜医生误以为是胃镜刺激反应,从而忽视食管器质性改变,操作时不够重视,遇到阻力往往误认为是食管痉挛,造成误诊。

 

2. 胃镜检查食管上段时,导致患者恶心、呕吐以及呕吐物均影响胃镜医生检查和判断。

 

3. 检查食管上段时,一般胃镜通过速度较快,也是造成漏诊的重要因素。

 

4. 颈段食管腔小、蠕动较快,退镜时不易暴露视野。

 

5. 由于食管上段症状往往不明显,患者主诉为腹部症状时如溃疡等,医生注意力往往集中在胃及十二指肠;特别是在其他部位发现病变时,会忽略上段的退镜观察。

 

6. 食管上段取活检较中下段难度较大,如第一次取活检未能正确钳取病变组织,导致病变部位渗血、取得过浅、过少、或病变部位表面污苔未清除干净,均可降低活检的阳性率,导致漏诊。

 

当然,也有可能当初这个部位还没有发生改变。

 

小结

 

总之,食管上段癌虽然在食管癌中比例不是很高,但其漏诊率高,治疗效果欠佳,因此,当遇到咽部不适或有呼吸道症状的患者,要认真询问病史,重视不易觉察容易忽略的症状,充分考虑上段癌的可能,胃镜操作尽量轻柔、细致,轻巧、熟练,或尽量采用麻醉胃镜,尽力避免恶心、呕吐,快进慢出,仔细观察;取活检要准、深、快,尽量多一点夹取,力求一次确诊。

 

如果食管癌能早发现,早治疗,预后效果是非常好的,通过及时、规范的治疗,往往可以达到临床治愈。一旦失去早发现早治疗的最佳时机,患者不仅要承受巨大的精神和经济压力,预期生存率及生存质量都大打折扣,因此我们临床检查医师一定要有责任心、细心、耐心、爱心!

 

延伸阅读:食管癌的三级预防

 

一级预防

 

病因预防:避免水源污染,减少水中亚硝胺及有害物质,调整饮食习惯,不吃过热食物,不食粗糙过硬食物,防霉去毒;少饮高度烈性酒,不吸烟。

 

发病学预防:应用预防药物,积极治疗食管上皮增生,处理癌前病变,如食管炎、息肉、憩室等。

 

二级预防

 

早期发现,早期诊断和早期治疗。出现“四感”症状之一者,应及时找有经验的专科医生诊治,或建议定期做胃镜检查或放射科检查。

 

食管癌的“四感”症状:

  • 吞咽时梗噎、停滞感;

  • 吞咽时胸部疼痛感;

  • 食管内有异物感;

  • 咽喉部干燥、紧缩感。

 

三级预防

 

尽理提高食管癌病人的治愈率,生存率和生存质量,注重康复,姑息和止痛治疗。对病人提供规范化诊治方案,进行生理、心理、营养和康复方面的指导。

 

在这一阶段癌块已经形成,但其症状并不一定会表现出来。即使患了癌症,也要积极治疗。进行康复性预防,防止病情恶化,防止残疾。这个阶段的任务是采取多学科综合诊断和选择正确合理的诊疗方案,抓住治疗的最佳时机,尽量延长癌症患者的生命,甚至使其重返社会。

 

关于食道癌的三级预防,高发地区及高危人群要引起重视,以便更好的预防食道癌的发生。临床医生应努力做好科普和筛查,强调“早发现、早治疗”,尽力降低发病率,提高治愈率、生存率和生存质量,注重康复,姑息和止痛治疗。对病人提供规范化诊治方案,进行生理、心理、营养和康复方面的指导,提高晚期病人的生存质量和存活期。

 

注:病例资料、图片来源于公众号《消化道管道工梁宝松教授》

 

来源:胃肠病

作者:梁宝松教授(河南省人民医院)  

 

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