专家解析丨胃溃疡诊治思路

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01 病例分析思路

对于任何一个病例,首先需要归纳出患者的病例特点,病例特点一般力求简洁、高度概括;第二步根据病例特点提出临床诊断和鉴别诊断,找到支持点和不支持点;第三步根据诊断和鉴别诊断进行针对性的确诊和排除检查;最后针对疾病给出治疗方案。

 

02 结合具体病例实践上述思路

 

病例:胃溃疡

 

1. 归纳患者的病例特点

 

  • 中年男性,慢性病程,急性加重伴呕血黑便

  • 有饮酒史

  • 进食刺激性食物后腹痛加重

  • 温水、温牛奶、小苏打可缓解疼痛

  • 饭后过半个小时或1小时就开始疼

  • 有饥饿痛

  • 呕吐咖啡色胃内容物

  • 有黑便

  • 贫血面容,面容痛苦

  • 上腹有压痛,

  • 肠鸣音活跃,4-6次/分

 

2. 诊断

 

A. 胃溃疡

(1)慢性病程,周期性发作,常与季节变化、精神因素、饮食不当有关;或长期服用能致溃疡的药物如阿司匹林等。

 

(2)上腹隐痛、灼痛或钝痛,服用碱性药物后缓解。典型胃溃疡常于剑突下偏左,好发于餐后半小时到1~2小时。疼痛常伴反酸、嗳气。

 

(3)基础泌酸量及最大泌酸量测定有助诊断。胃溃疡的基础泌酸量正常或稍低,但不应为游离酸缺乏。

 

(4)溃疡活动期大便隐血阳性。

 

(5)X线钡餐检查可见龛影及黏膜皱襞集中等直接征象。单纯局部压痛,激惹变形等间接征象仅作参考。

 

(6)胃镜检查,可于胃部见圆或椭圆、底部平整、边缘整齐的溃疡。根据溃疡面所见,可分为:

 

①活动期:溃疡面为灰白或褐色苔膜覆盖,边缘肿胀,色泽红润、光滑而柔软。

 

②愈合期:苔膜变薄,溃疡缩小,其周围可见黏膜上皮再生的红晕;或溃疡面几乎消失,其上有极少的薄苔。

 

③瘢痕期:溃疡面白苔已消失,变成红色充血的瘢痕;可见皱襞集中。

 

具备以上(1)(2)(5)或(2)(6)项者可作胃溃疡诊断,对诊断为胃溃疡者须与恶性溃疡鉴别,凡能进行胃镜检查者应做胃黏膜活检予以确诊。

 

B.上消化道出血

(1)有引起上消化道出血的原发病,如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变等。

 

(2)呕血和(或)黑便。

 

(3)出血,不同程度时可出现相应的表现,轻者可无症状,严重者可发生出血性休克。

 

(4)发热。

 

(5)氮质血症。

 

(6)急诊内镜及影像学检查有助诊断。

 

3.主要鉴别诊断

 

A.胃恶性肿瘤

通常有上腹部不适,饱胀,隐痛,食欲不振,呕吐,黑便等类似胃和十二指肠溃疡症状和病史。如45岁以上、有上述症状经积极治疗效果仍不佳,或伴有进行性消瘦,贫血者应考虑到胃癌的可能性。

 

胃癌的判断标准观察体征:一般胃癌患者在患病早期无任何体征,进展期可有上腹部肿块,质硬,有结节,伴有压痛。晚期转移时有左锁骨上淋巴结肿大,发生脏器转移时则有相应体征。这是胃癌的诊断标准之一。


胃恶性肿瘤患者多数年龄大,有恶病质,腹痛不规律,肿瘤标志物可能升高,胃镜及病理可确诊。

 

B.急性胰腺炎

患者多为暴饮暴食诱发,有急腹痛、发热、黄疸等体征,血清或尿淀粉酶显著升高及CAm/CCr(淀粉酶清除率与肌酐清除率比值)增高,多数有胆石症或高脂血症,上腹CT可见胰腺炎症水肿,可诊断急性水肿型胰腺炎。若病情急剧恶化,腹痛剧烈,发热不退,淀粉酶持续不降,有休克、腹水、低血钙者,可诊断为出血坏死型胰腺炎。

 

C.急性胃黏膜病变

定义:指胃黏膜发生不同程度糜烂、浅溃疡和出血为特征的病变,以急性黏膜糜烂病变为主者称急性糜烂性胃炎;以黏膜出血改变为主者称为急性出血性胃炎,常发生于应激状态,以多发性溃疡为主者可称为应激性溃疡。

 

症状有上腹痛、呕血或黑便;有服用有关药物、酗酒或可导致应激状态的疾病史;起病骤然,突然呕血、黑便。可出现在应激性病变之后数小时或数日;出血量多,可呈间歇性、反复多次,常导致出血性休克。起病时也可伴上腹部不适,烧灼感、疼痛、恶心、呕吐及反酸等症状。胃镜可确诊。

 

D.胆总管结石伴急性胆管炎

胆总管结石伴急性胆管炎患者可有夏柯三联征:腹痛、发热,黄疸,腹部查体有腹膜刺激症状,胆囊积液时可扪及胆囊,但肝内胆管梗阻致胆管炎时腹部可无特异体征。血常规和上腹B超、上腹CT、MRCP有助诊断。

 

E.慢性胆囊炎急性发作

患者有胆囊炎病史,急性发作时主要症状为右上腹痛、恶心、呕吐和发热。患者常首先出现右上腹痛,向右肩背部放散,疼痛呈持续性,阵发性加剧,可伴随有恶心、呕吐。呕吐物为胃、十二指肠内容物。后期出现发热,多为低热,寒战、高热不常见,早期多无黄疸,当胆管并发炎症或炎症导致肝门淋巴结肿大时,可出现黄疸。血常规和上腹B超、上腹CT有助诊断。

 

4. 辅助检查


根据诊断和鉴别诊断进行针对性化验检查。

 

5. 治疗

 

 (1)患者有消化道出血,告病重,应先进行止血治疗,暂禁饮食,待病情稳定后再进流食。常规用药:抑酸、止血、保护黏膜,纠正贫血。

 

兰索拉唑为质子泵抑制剂,可抑制胃酸分泌,提高pH值;血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH>6才能有效发挥,而形成的凝血块在pH<5的胃液中会迅速被消化,因此提高胃内pH值具有止血作用。替普瑞酮为胃黏膜保护剂,具有组织修复作用,特别能强化抗溃疡作用。患者因出血出现缺铁性贫血,可静脉用蔗糖铁补充铁,纠正贫血。出血患者多容易合并感染,可用头孢二代预防感染。

 

(2)患者出血停止,继续给予纠正贫血治疗,Hp阳性,给予根除Hp治疗。目前根除Hp多采用四联疗法,阿莫西林克拉维酸钾+克林霉素+兰索拉唑+胶体酒石酸铋。此疗法耐药性低。若患者对阿莫西林过敏,可更换为左氧氟沙星或甲硝唑、呋喃唑酮。根除Hp四联疗法疗程14天,14天后,改为PPI+胃黏膜保护剂,胃溃疡用药疗程6-8周。疗程结束后应复查胃镜。

 

(3)出院时给予用药及疾病康复、预防指导,嘱定期复查,不适随诊。

 

来源:治趣

 
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