晚期肝硬化合并腹水患者是否应用β受体阻滞剂

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晚期肝硬化合并腹水的患者是否应用β受体阻滞剂,这是仍待讨论的问题,这句话改编自莎士比亚悲剧《哈姆雷特》中哈姆雷特王子关于死亡和自杀的沉思,他为疼痛和生命的不公而惋惜,却知道其他的选择可能会更糟糕。自19世纪60年代以来,非选择性β受体阻断剂(non selective beta blockers,NSBBs)在肝病学科的临床治疗中得到广泛应用。在过去的30多年中,相较于其他药物,NSBBs使更多的患者受益,挽救更多的生命。此外,对NSBBs持续的扩大研究中,NSBBs已被证实在门脉高压治疗中不可或缺。
2010年,研究数据表明,NSBBs与难治性腹水的预后不良相关。这一结果震惊了研究界,引发了一系列的争议,而后续进行的一系列其他观察性研究却得到了相反的结果。同时,引发对NSBBs应用于晚期肝硬化治疗中安全性问题的强烈关注。这一安全性研究需要权衡应用NSBBs或其他治疗药物的潜在收益。与评价NSBBs治疗晚期肝硬化疗效性及安全性相关的随机对照试验可用于指导临床治疗,同时可以更好地预测可能出现的不良后果。
在本期的文章中,Leithead等报道了英国一项大型研究。该研究主要总结了肝硬化合并腹水患者等待肝移植手术过程中使用及不使用NSBBs的治疗结果。纳入患者322例,其中117例为难治性腹水。平均随访72d,25%的患者出现死亡,69%的患者进行了肝移植,6%的患者被排除出此项研究。未使用NSBBs病例组死亡率为28.8%,使用NSBBs病例组死亡率为22%,NSBBs病例组73.6%接受了肝移植手术,而未使用NSBBs的人群有63.8%接受了肝移植手术。
为了进一步探究争议的问题和结论,以及减少人群研究中的差异性,将疾病的严重程度、NSBBs的使用剂量、样本大小、随访时间和问题都记录了下来。与Leithead的研究一致,Mandorfer等在NSBBs使用的人群中观察到了更高的无移植生存率。但是,在难治性腹水的患者中,NSBBs治疗被认为与血流动力学紊乱、急性肾功能损伤进展、肝肾综合征以及无移植生存率降低等的发生有相关性。
因此,肝硬化合并腹水患者应用NSBBs进行治疗需要权衡药物利弊。Leithead的研究结论提示NSBBs治疗应用在等待肝移植手术期间是安全的,当有相关适应证时应尽早使用。但对于随访时间短且MELD评分低的移植名单外患者需谨慎使用。需要更多数据阐明NSBBs在晚期肝硬化不同亚组患者中应用的安全性问题。同时,应明确NSBBs治疗时间窗关闭的时间点和临床指征。
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