急腹症诊治思路

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急腹症占外科急诊病例的20%左右,病情多较急,需要医生尽快明确诊断并给予合适的处理。大多数急腹症需要外科手术治疗,手术延误又可能会引起一定的后果。如绞窄性肠梗阻常迅速休克,甚至死亡。因此迅速、及时、准确地对急腹症作出诊断和治疗是很重要的。

 

引起急性腹痛的病种繁多,腹腔内各脏器紧密比邻,临床表现复杂、多变,再加上不同的病人对疾病的反应和耐受情况不一致,常有部分病人难以及时作出诊断。因此,总结、掌握急腹症诊治思路,是很必要的。

 

一、病因

 

急腹症的病因按照机制可分为五种

 

①炎症,包括细菌性炎症和化学性炎症。

 

②机械梗阻,如尿路结石、粘连性小肠梗阻。

 

③血管病变,如腹主动脉瘤破裂、胸主动脉夹层。

 

④先天性缺陷,如肥厚性幽门狭窄、肠旋转异常。

 

⑤创伤,如肝、脾破裂。

 

炎症和梗阻最常见,占80%左右。血管病变虽然少见,但如诊治不及时,则病变迅速发展,导致死亡。也有人认为创伤所引起的腹痛不属于急腹症范畴

 

二、急腹症的发病机制

 

腹部的疼痛感觉有三种,即内脏痛、躯体痛和牵涉痛,三者之间有一定的关联。

 

腹腔内脏受病理性刺激产生的冲动由内脏传入纤维传入大脑中枢,产生痛感,此即内脏痛。内脏传入纤维为很细的无髓神经C纤维,传导速度慢。内脏对张力变化,如过度牵拉、突然膨胀、剧烈收缩,特别是缺血,十分敏感,引起剧烈疼痛,如肠梗阻、尿路结石、肠系膜血管栓塞等,疼痛都很剧烈;内脏痛的特点还有定位不准确,常伴反射性恶心、呕吐。

 

牵涉痛又称放射痛或感应痛,是由于有些内脏传入纤维和躯体传入纤维共同使用同一神经元,使两个似乎不相干的部位同时感觉有疼痛。放射部位可放射至腹外,如胆囊炎时产生右肩背部牵涉痛;也可放射至腹部,如胸主动脉夹层、心肌梗塞时产生的上腹部疼痛。

 

躯体痛是由于壁层腹膜受到刺激产生的痛感。躯体传入神经纤维较粗,传入速度快;痛觉敏锐,定位准确。

 

同一急腹症在病程演变过程中可涉及到不同的疼痛机制。如:急性阑尾炎起始时、阑尾管腔粪石等梗阻、导致阑尾痉挛、蠕动,刺激产生了内脏痛,病人感觉上腹部或脐周阵发性疼痛,同时伴有反射性恶心、呕吐。急性阑尾炎继续发展,阑尾腔内压力升高,阑尾充血、肿胀、腹腔渗液,病理表现为单纯性阑尾炎,此时疼痛定位于右下腹,查体可有反跳通,但无肌紧张。急性阑尾炎进一步发展,阑尾腔内细菌感染,腹腔渗液变为脓性,脓性渗液刺激右下腹壁层腹膜,此时疼痛为持续性躯体痛,疼痛更加剧烈,可有发热,血白分升高,查体除有压痛、反跳痛外,还有肌紧张,病理表现为化脓性阑尾炎。当阑尾腔内粪石梗阻还未解除,粪石继续压迫阑尾壁,造成缺血、坏疽、穿孔,阑尾腔内感染性液体流出,此时腹痛可能稍减轻,但腹痛范围扩大,除右下腹外,下腹部也有压痛、反跳痛、肌紧张,病理表现为坏疽穿孔。由于病变演变有一过程,故典型的阑尾炎转移性右下腹疼痛至少需2 h,一般为6 h左右;阑尾化脓一般为12 h左右;阑尾坏疽穿孔一般为约24 h。

 

三、急腹症诊治流程

 

步骤一: 询问病史

 

1、腹痛开始时间

 

2、部位

 

一般的说,腹痛的部位与病变脏器的位置是一致的,如胆囊炎疼痛位于右上腹部,胃穿孔疼痛位于中上腹。但可有牵涉痛存在,如胆囊炎伴有右肩背部疼痛,尿路结石伴有大腿内侧会阴部疼痛,而心肌梗塞、胸主动脉夹层、肺炎、气胸放射至腹部表现为上腹部疼痛。

 

3、是阵发性还是持续性

 

疼痛开始时的性质对判断是空腔脏器病变还是实质性脏器病变很重要。空腔脏器如肠道、胆道、泌尿道梗阻性病变引起平滑肌强烈收缩而引起较剧烈的绞痛,疼痛呈阵发性;实质性脏器病变多为持续性。询问病史时技巧:由于病人疼痛难以耐受,为了引起医生的注意,病人常回答一直在疼痛,故不能鉴别疼痛是阵发性还是持续性;医生要问,腹痛是不是一会儿重、一会儿轻,或有时不痛,还是疼痛都是一样重、没有变化,这样就可判断疼痛是阵发性的还是持续性的;询问疼痛是绞痛、还是胀痛、刺痛、刀割样痛等,意义不大。

 

4、有无恶心、呕吐 可能是反射性呕吐,也可能是肠梗阻

 

5、有无腹泻或肛门停止排气、排便

 

要鉴别有无肠炎、肠梗阻。盆腔炎症、积血时也可有多次排便、里急后重感,但大便量少,黑色血便可能为绞榨性肠梗阻、肠系膜血管栓塞等。

 

6、有无发热

 

外科疾病一般都是先有腹痛,后有发热。内科疾病多先有发热后有腹痛。但急性梗阻性化脓性胆管炎时,腹痛后很快就有高热,甚至先出现发热,腹痛不明显。

 

7、腹痛时腹腔内有无气体窜动或嘟嘟声响 这是肠道梗阻表现。

 

8、既往史:手术史、胆道结石史、肾绞痛史、胃溃疡史、慢性疾病史、吸烟饮酒史

 

9、女:月经、白带情况

 

女性病人一定要询问月经史。月经延迟、停经,可能为宫外孕。月经周期的中间,可能为卵巢滤泡破裂出血,黄体破裂多发生在下次月经之前。宫外孕时可有阴道流血,病人以为是月经,故要警惕。

 

步骤二 体格检查

 

国内教科书多按望、触、扣、听顺序检查腹部。近年来国外认为小肠对按压刺激很敏感,按压后肠蠕动减少,故提出按望、听、触、扣顺序查体。

 

①望:一般情况、体位、腹式呼吸和有无腹胀、胃肠型、有无手术疤痕等。如果看到病人神态安详,则疾病可能不严重或暂时无生命危险;若表情痛苦,坐立不安,辗转反侧,可能为尿路、胆道结石;若病人屈膝、平躺,不愿活动,可能有腹膜炎,即腹腔炎症刺激壁层腹膜,伸腿、走路、咳嗽等活动使腹膜紧张,腹痛加剧。老年人要考虑有腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞、胸主动脉夹层、肿瘤等可能。年轻人则可能为宫外孕、肠系膜淋巴结炎等。

 

②听:有无肠鸣音。肠鸣音对诊断很重要。肠鸣音存在,即使亢进,说明肠道血供仍好,肠壁未坏死。肠鸣音消失,则可能有肠坏死或弥漫性腹膜炎,如消化道穿孔、绞窄性肠梗阻引起的肠麻痹等较严重的情况。

 

③叩:移动性浊音

 

④触:有无压痛、反跳痛、肌紧张。腹部触诊手法一定要轻柔,要先从不痛的部位开始。老年、孕妇、儿童腹肌紧张即腹膜炎体征可不明显,一定要注意,必要时要做肛检。

 

⑤生命体征:体温、血压、脉搏、呼吸。若生命体征不稳定,如休克,则要先就地抢救。

 

步骤三 得出初步印象

 

根据病史及体格检查,医生可得出初步印象。为验证自己的判断,要进一步做相应的辅助检查。检查前可给予解痉剂,但不能应用止痛剂。

 

步骤四 辅助检查、验证印象

 

给予血尿常规、血尿淀粉酶、尿HCG、肝肾功能电解质、血糖、X线(腹部立卧位片、胸片)、超声、CT、ECG,腹腔穿刺等。如有休克等危及生命情况,则先急救处理(抗炎、补液、解痉、纠正休克等),不能搬动。

 

步骤五

 

辅助检查与印象相符,诊断明确,进一步治疗;与印象不相符,诊断不明确,密切观察病情变化,重复以上步骤直至明确诊断。需要注意警惕的情况:有同时存在几种急腹症可能,如胆囊炎、胆囊结石同时合并上消化道穿孔或阑尾炎或急性心肌梗塞等。其他部位疾病疼痛放射至腹部,如急性心梗、胸主动脉夹层、带状疱疹、肺炎、气胸、睾丸痛等。

 

四、急腹症的处理

 

按照病情的危重和紧急程度,将急腹症处理的优先顺序分为四类。

 

①Priority I 第一优先(灾难类、危重类)

 

包括:血管堵塞(肠系膜血管栓塞或血栓形成)、腹腔大出血(腹主动脉瘤破裂、肝脾破裂、宫外孕)、肠穿孔等。

 

临床特点:突然发作的剧烈持续性疼痛、腹肌紧张或肌卫(腹膜炎体征)、迅速出现休克。

 

治疗:积极液体复苏、支持治疗,纠正休克,尽快手术。重症急性胰腺炎也属此类,但多采用非手术治疗。

 

②Priority II第二优先(管腔梗阻类)

 

包括:肠梗阻、胆道结石梗阻、尿路结石梗阻。

 

临床特点:剧烈的阵发性疼痛,伴有胃肠道症状(恶心、呕吐)。

 

治疗:可允许一定的时间观察、治疗。肠梗阻如果血运受到影响,则很快发展到肠坏死、休克(绞窄性肠梗阻),需尽快手术;胆道、尿路结石可予止痛剂、解痉剂等保守治疗。

 

③Priority III 第三优先(炎症类)

 

炎症变化从几小时到几天,没有治疗,腹痛会逐渐加剧,部位更加局限,有发热、白细胞计数升高,进一步发展会出现腹膜炎。在诊断明确之前,或决定手术之前,不要给予止痛剂。

 

阑尾炎:在明确诊断阑尾炎前,不要给予抗生素,否则会改变病程演变,腹痛减轻或缓解,而诊断仍未明确。

 

憩室炎:多为老年人,左下腹疼痛,多保守治疗,如有穿孔,则手术。

 

胆囊炎:当胆囊颈部结石嵌顿、胆囊肿大,腹膜炎体征明显,考虑有胆囊坏疽、穿孔;完全性梗阻性化脓性胆管炎,均要手术治疗。

 

急性肠系膜淋巴结炎:青少年,高热,WBC偏高,右下腹多见,也可左下腹,或双侧,保守治疗。

 

局限性肠炎:末端回肠的炎症,表现为慢性阵发性腹痛,消瘦、腹泻,小肠钡剂造影可见局限性小肠细绳样改变,保守对症治疗。

 

盆腔炎:白带或盆腔穿刺液体涂片、培养可确诊,保守治疗。

 

胃肠炎:有呕吐、腹泻,内科治疗。

 

④Priority IV 第四优先 (混杂类)

 

糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等,有时有腹痛,千万不要以为是急腹症而手术。

 

五、需要注意、警惕的几个疾病

 

下列几种疾病,如果误诊、漏诊或诊治延误,则可能产生严重后果。虽然临床较少见,但随着生活水平的提高,老年人口增多,这几种疾病有增多趋势。故作为急诊医生,更应掌握其临床表现,及时诊断,防止差错。

 

①腹主动脉瘤破裂(Acute Abdominal Aneurysm,简称AAA)

 

常见于60~70岁老年病人。危险因素有:吸烟、糖尿病、高脂血症、男性。临床表现可有三联征:腹部和或腰背部剧烈持续性疼痛;腹部可触及搏动性肿块;低血压。诊断方法为腹部增强CT或血管造影(如图所示:CT显示腹主动脉瘤破裂)。

 

②胸、腹主动脉夹层

 

是由于主动脉内膜破裂而外层尚完整,高压的血流在内、外层之间形成一夹层。患者多有高血压病史。表现为胸部或腹部剧烈疼痛,而腹部无明显体征。诊断方法为胸、腹部增强CT或血管造影(如图所示:胸主动脉夹层CT图像)。

 

③肠系膜血管栓塞或血栓形成

 

病人多有心肌梗塞或房颤病史,突发性腹部剧烈疼痛,伴恶心、呕吐。发病开始时腹痛的程度与腹部的体征不成比例,腹部轻压痛,肠鸣音活跃;随着病变的进展,腹胀逐渐加剧,出现腹膜炎体征,肠鸣音消失,可有血便,并且迅速出现休克。X线片可见肠腔扩张,气液平面,但X线片也可能正常。血管造影可明确诊断。若有腹膜炎体征出现,即使X线片正常,也应及时手术,或血管造影介入取栓,解除血管梗阻,防止肠坏死(如图所示:CT三维成像显示肠系膜静脉血栓形成,并向延伸至门静脉造影显示肠系膜上动脉栓塞)。

 

急腹症的正确诊治需要长期反复的临床经验和思考,要有高度的责任心,力争尽快明确诊断。熟悉腹部解剖结构及每种疾病的病理生理变化过程是诊断急腹症的基础;详细地询问病史及全面体格检查,对诊断急腹症十分重要;诊断不明确时,要密切观察病情变化,复查相关辅助检查,及时诊断并合理治疗。

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