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医声医事 | 曹倩教授专访:克罗恩病生物制剂的优化治疗

2017-09-05 21:39   来源:  作者:
编者按:在我国,IBD发病率逐年攀升,并且已“荣升”为消化科常见病和疑难病,该病病情复杂,诊治困难,病程迁延难愈,成为医学界热门并棘手的问题。生物制剂的问世,给IBD带来了新的机遇,也面临很多挑战。小编看来,常规传统药物是IBD治疗的常规装备,而生物制剂是治疗IBD的先进武器。对生物制剂这个先进武器的了解与熟练应用至关重要!今天,消化界有幸采访到浙江大学医学院附属邵逸夫医院炎症性肠病中心的曹倩教授,在曹倩教授领导下,该中心目前在国内IBD治疗领域使用生物制剂最多,因此,她在这个领域积累了丰富的经验。接下来,有请曹教授为大家讲授如何掌控和应用生物制剂这个先进武器。

专家名片

 

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曹倩,消化内科学博士,主任医师,博士生导师,浙江大学医学院附属邵逸夫医院炎症性肠病中心副主任,中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组委员,中国炎症性肠病中青年学者俱乐部副组长,浙江省医学会炎症性肠病学组组长,亚洲炎症性肠病组织临床研究委员会委员 。

 

长期专注于炎症性肠病临床诊治与科研,曾在英国牛津大学纳菲尔德临床研究所炎症性肠病中心接受博士联合培养,美国德州大学西南医学中心、加州大学洛杉矶分校和梅奥诊疗中心从事炎症性肠病发病机制研究和临床进修。

 


 

访谈专区

 

首先感谢曹倩教授百忙中接受中华消化网和消化界的专访。

 

消化界:请曹教授为大家介绍一下哪种类型的克罗恩病(CD)患者适合使用生物制剂。

 

曹倩教授:根据文献资料和我们的经验,我认为合适的患者可能是:

 

一、首先是一个诊断明确的CD患者。目前我个人认为国内对CD的诊断有一些问题,表现在一方面因疾病的复杂性而出现难以确诊,另一方面医生忽视诊断标准而轻易诊断。因此在确定使用生物制剂前患者CD的确诊我认为是我们应该重视的,努力寻找诊断证据,全面鉴别排除易混淆的肠道溃疡。

 

二、是没有禁忌症的患者,如对生物制剂过敏的患者;有活动性结核病或其它活动性感染的患者;有中重度心力衰竭患者;有神经脱髓鞘病患者等。

 

三、 有生物制剂治疗适应症的患者,如一些传统的适应症:中至重度的活动性CD,对糖皮质激素治疗无效或激素依赖者,和(或)免疫抑制剂(如硫唑嘌呤等)治疗无效者,或不能耐受上述药物治疗(存在禁忌证或严重不良反应)者;活动性肛瘘的患者,儿童及青少年CD患者;CD术后有高危复发风险患者等。

 

消化界:目前除了一些传统适应症的患者,也有很多拓展的适应症,曹教授在这方面积累了很多经验,能否给我们介绍一下呢?

 

曹倩教授:是的,随着我们对生物制剂认识的加深,我们除了上面一些传统适应症患者会考虑生物制剂治疗外,我们也在以下一些合适患者中优先考虑生物制剂的应用:对确诊时具有预测疾病预后不良高危因素的患者,可早期应用生物制剂治疗,可能并不需要通过传统药物的途径。

 

预后不良的高危因素包括:

①合并肛周病变

②病变范围广泛(肠道累计长度超过100 cm)

③伴食管、胃十二指肠病变

④发病年龄轻

⑤首次发病即需要糖皮质激素治疗

 

除上述高危因素外,一些临床情况我们也会考虑生物制剂的优先使用。

①考虑病情活动并发的消化道出血

②广泛结肠受累,存在结肠深大溃疡

③肠外表现突出和多系统累及

④有妊娠愿望的育龄期患者(可在妊娠早中期使用)

⑤接受过激素治疗而复发频繁(一般指每年≥2次复发)

⑥早期CD患者(明确诊断18个月之内)

 

消化界:生物制剂的使用时间与停药时间如何把控?

 

曹倩教授:我个人觉得可以从以下几个方面进行把控:

 

  • 国外推荐一旦取得临床缓解,建议生物制剂长期维持治疗;国内结合患者个体情况考虑维持或停药(考虑经济因素和病情因素)。

  • 总原则是建议持续使用,至少需要疾病缓解(内镜下黏膜愈合)才考虑停药。

  • 不建议间歇使用,间歇使用易产生抗抗体而降低药物疗效,且更易产生副作用。

 

消化界:医生担心生物制剂的潜在风险而不敢尝试使用,请您与临床医生做个讲解。

 

曹倩教授:结合国内外使用生物制剂的经验及相关不良反应报道,同时结合邵逸夫医院炎症性肠病中心多年来使用生物制剂治疗IBD的经验和心得,个人总结如下:

 

总体来说我个人认为生物制剂是一种治疗CD的相对安全的有效药物。我们中心从2009年开始使用第一例患者至今已经使用了近400例患者,期间发生了一些副作用,总体发生率为约8%,大部分都是轻度不良反应,一部分患者停药,一部分通过处理后可以继续使用。我认为对有使用生物制剂适应症的患者在治疗前需要进行严格筛查,对一些有潜在风险的患者权衡使用利弊后谨慎使用,做好患者的知情同意,并做好预防处理工作,使用的单位应该有完善的预防和应对措施。

 

总的来说,要有准备、有跟踪、有计划

  • 有准备:筛查流程和预防措施

  • 有跟踪:规律的、可控的监测计划

  • 有计划:应对药物风险的措施

 

消化界:关于生物制剂,如何在用与不用之间权衡利弊,请您分享一下这方面经验。

 

曹倩教授:对于CD患者而言,生物制剂的用与不用,很大程度上由医生在帮患者做决定。在权衡利弊,决定用与不用的问题上,除了要把控上面提到的适用症、禁忌症和治疗时机之外,还需要做到以下几点:

 

一、与患者进行充分沟通:个人觉得,作为医生,考虑到患者利益最大化,首先要与患者进行沟通,达成一致的治疗目标。有时候你会觉得患者是一个非常合适的患者,但患者更关注的是药物的潜在风险。因此如何与患者沟通,如何让患者接受更加有效的治疗,如何向患者讲解药物的潜在风险就是一门艺术。

 

比如一个合适的男性CD患者很担心使用生物制剂后肝脾T细胞淋巴瘤的发生风险。如何跟他沟通这个问题呢,我一般喜欢举个数字概算让他认识这个问题:全球100万患者使用IFX,其中30万CD,约15万男性,7.5万是12~58岁风险人群,预估肝脾T细胞淋巴瘤发生比例为万分之二,那全球可能就15例,落到你这个患者的机会是多少患者自己会去理解了。

 

二、对于中国的患者,生物制剂应用目前来说我认为还是个短期的治疗行为,但对大部分患者来说CD的治疗可能是一个长期的过程。因此在给予患者生物治疗方案时,我们应该关注短期方案的制定,更应该关注患者长期方案计划。这也是生物制剂方案给予患者时应该考虑的问题。

 

再次感谢曹教授接受消化界专访!

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